Приложение 1. Положение об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия)

Приложение 1
к совместному приказу
МЗ PC (Я), ТФ ОМС PC (Я)
от 26 декабря 2008 г. N 01-8/4-745/418

Положение
об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия)

1. Общие положения

1.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия) (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. 1), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. 1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч.1), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) "Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по вьшолнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированным Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006, N 55 (зарегистрированным Минюстом России 20.06.2006, регистрационный N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрированным Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования далее (ОМС).

Приказом Федерального Фонда ОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования"

Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

1.2. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы порядка контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

2. Основные понятия

Медицинская помощь (услуга, вмешательство) - воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследовании состоянии здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.

Медицинская помощь является источником повышенной опасности. Источник повышенной опасности - деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека (статья 1079 ГК РФ, Постановление Пленума Верховного Суда РФ N 3 от 28.04.1994).

Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента при оказании медицинской помощи, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способностью выбирать и выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы дравоохранения с точки зрения медицинских стандартов, обеспечивать объективные условия для удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинскими организациями.

К основным характеристикам качественной медицинской помощи относятся:

- адекватность - соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

- эффективность - показатель соотношения ожидаемого результата, ради которого проводится вмешательство, и риска медицинского вмешательства;

- экономичность - соотношение ресурсных затрат к стоимости медицинской помощи.

Медицинская помощь надлежащего качества - своевременное медицинское вмешательство, которое оказывается без нарушения выполнения медицинских технологий, в соответствии со стандартами медицинской помощи, без увеличения риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, без возникновения нового патологического процесса и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинское вмешательство, которое оказывается с нарушениями выполнения медицинских технологий, увеличением риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риском возникновения нового патологического процесса, созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Дефект медицинской помощи (работы, услуги) - это несоответствие медицинской помощи (работы, услуги):

- обязательным требованиям, предусмотренным законом;

- требованиям нормативных актов - постановлений, приказов, стандартов, правил, инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных действующими приказами;

- требованиям административных регламентов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

- требованиям инструкций по медицинскому применению лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- условиям договора;

- обычаям делового оборота и обычно предъявляемым требованиям в сфере здравоохранения;

- требованием безопасности медицинской услуги (помощи, работы);

- целям, для которых данная медицинская помощь (услуга, работа) обычно оказывается (выполняется);

- обычно применяемым технологиям оказания медицинских услуг, выразившееся в:

- неправильной диагностике;

- неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи;

- неправильном действии (бездействии) при стабилизации имеющегося у пациента заболевания;

- создании условий и повышении риска возникновения нового патологического процесса (заболевания);

- неоптимальном использовании ресурсов медицинского учреждения;

- упущении сроков оказания медицинской помощи, что повлекло за собой невозможность применения наиболее эффективной медицинской помощи и (или) ухудшение состояния пациента;

- причинении вреда жизни и здоровью пациентов, а также в нарушении:

- прав пациентов и застрахованных;

- правил оформления медицинской документации.

3. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)

3.1. Целями вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

обеспечение оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, применения совершенных технологий оказания медицинской помощи и рационального использования средств обязательного медицинского страхования;

создание единой системы контроля состояния качества медицинской помощи (КМП) в системе обязательного медицинского страхования для согласованного взаимодействия между заинтересованными субъектами;

совершенствование системы контроля и управления обеспечения КМП на территории республики;

3.2. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи; повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия;

контроль рационального использования средств ОМС и анализ уровня обеспеченности прав застрахованных;

- выявление и анализ причин, вызвавших оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для последующей разработки мероприятий по их устранению.

4. Субъекты вневедомственного контроля

4.1. Субъектами вневедомственного контроля являются:

- ГУ Территориальный фонд ОМС PC (Я) (далее ТФ ОМС PC (Я));

- Страховые медицинские организации (далее СМО);

- Лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ).

4.1.1. ТФ ОМС PC (Я) в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Республики Саха (Якутия);

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра внештатных врачей-экспертов;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТФ ОМС PC (Я);

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер ТФ ОМС PC (Я) при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

- информирование субъектов ОМС, органов исполнительной власти Республики Саха (Якутия) в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- информирование населения республики о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- участие в работе межведомственной согласительной комиссии по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС;

- организацию работы Координационного Совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС PC (Я).

Отдел защиты прав застрахованных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия):

- это экспертное структурное подразделение, которое создается независимо от выполнения фондом функции страховщика и является постоянно действующей экспертной структурой для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС на территории РС(Я) и контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций.

Отдел защиты прав застрахованных ТФ ОМС PC (Я) осуществляет организационно-методическое руководство и контроль за функционированием системы оценки качества медицинской помощи:

осуществляет контроль за выполнением СМО обязанности по вневедомственному контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- осуществляет контроль рационального использования средств ОМС в ЛПУ посредством проведения целевых проверок и тематических экспертиз;

- повторно проводит экспертную оценку конфликтных, спорных случаев, по которым не достигнуто согласие на уровне страховой медицинской организации;

- при несогласии с результатами ЭКМП, проводимой страховой медицинской организацией, требует назначения или самостоятельно проводит метаэкспертизу;

- дает представления в страховые медицинские организации об отстранении от работы медицинских экспертов при выявлении грубых дефектов при проведении ими ЭКМП;

- вносит предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих, в т.ч. разрабатывающих и внедряющих новые медицинские технологии, медицинских учреждений с учетом результатов медико-экономической экспертизы;

- привлекает для работы на договорной основе медицинских экспертов;

- использует для работы информационно-статистические, отчетные данные учреждений здравоохранения и СМО, запрашивает в учреждениях здравоохранения, органах управления здравоохранением необходимую статистическую информацию, медицинскую документацию.

4.1.2. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляют:

- организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам лечебно-профилактическими учреждениями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и ЛПУ, Территориальной программе ОМС, Тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе показателей деятельности медицинских организаций;

- предъявление исков к лечебно-профилактическим учреждениям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, финансовых санкций;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- работу представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях республики с целью обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи и совершенствования системы защиты прав застрахованных граждан в Республике Саха (Якутия).

4.1.3. Лечебно-профилактические учреждения в пределах своей компетенции вправе:

- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом;

- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы;

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- в случае несогласия с результатами экспертизы, обжаловать их в установленном порядке.

Лечебно-профилактические учреждения обязаны:

- предоставлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;

- предоставлять организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность знакомиться с результатами ведомственной экспертизы и служебного расследования;

- использовать результаты вневедомственного контроля для улучшения качества медицинской помощи;

- обеспечить рабочее место для представителя страховых медицинских организаций и содействовать в организации его работы согласно заключенным договорам.

5. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи

5.1. Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, оказываемая лечебно-профилактическими учреждениями в объемах и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией ЛПУ на осуществление медицинской деятельности.

Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям оказания медицинской помощи на основе изучения и анализа счетов-реестров пролеченных больных, первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, журналы, рецепты и др.). В отдельных случаях может производиться осмотр больного (очная экспертиза).

5.2. Методика вневедомственной экспертизы медицинской помощи основана на изучении врачом-экспертом случая оказания медицинской помощи застрахованному путем оценки своевременности, объема, качества и исхода лечения е учетом индивидуальных особенностей конкретного случая, установленных требованиями стандартов медицинской помощи (протоколы ведения больных, МЭС, КЭС), действующих на территории Республики Саха (Якутия) и нормативных актов в сфере здравоохранения.

5.3. При проведении экспертизы качества медицинской помощи используется единая методика экспертной оценки качества медицинской помощи, утвержденная приказом МЗ PC (Я) от 02.04.2007 г. N 01-8/4-152 "Об утверждении Положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Саха (Якутия).

5.3.1. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля и служит основой их взаимодействия.

5.3.2. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи основана на определении УКЛ - цифровом значении коэффициента уровня качества лечения законченного случая.

5.3.3. Определение УКЛ производится на основе экспертизы первичной медицинской документации законченного случая с применением унифицированной Таблицы для определения экспертной оценки обследования и лечения больного, согласно блокам Таблицы - приложение 1 к настоящему Положению.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами медицинской помощи, содержащими унифицированный набор объемов диагностических, лечебных мероприятий и требованиями к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения и рационального использования ресурсов ЛПУ. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Уровень качества лечения (УКЛ) рассчитывается по десятибалльной шкале соответственно блокам лечебно-диагностического процесса Таблицы, при этом в графе "оценка эксперта" выбирается только соответствующее значение. Произвольное, по мнению эксперта, установление баллов недопустимо.

УКЛ рассчитывается по формуле:

- оценка набора диагностических мероприятий включает в себя экспертизу сбора информации о пациенте (жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальных, лабораторных и инструментальных исследований). Оценивается своевременность, полнота мероприятий, оптимальность использования диагностических методов исследования, их качество, влияние на правильность постановки диагноза.

- оценка диагноза включает наименование болезни в соответствии с МКБ. Соответствие основного и сопутствующего диагнозов клиническим данным.

- оценка набора лечебно-профилактических мероприятий включает определение полноты, правильности и своевременности выбора леченых мероприятий.

- преемственность этапов. Определяется этап оказания дальнейшей медицинской помощи (преемственность с предыдущим медицинским этапом).

- оформление документации. Оценивается соответствие документации принятым нормативам.

При надлежащем уровне качества медицинской помощи, по каждому блоку выставляется максимальное значение, предусмотренное Таблицей, суммарный показатель будет равен 10 баллам, или УКЛ = 1,0

5.3.4. По итогам ЭКМП составляется заключение о наличии или отсутствии дефекта (в соответствии с Перечнем дефектов оказания медицинской помощи).

6. Виды вневедомственного контроля

Координатором деятельности участников вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС является Территориальный фонд ОМС Республики Саха (Якутия).

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу страховых случаев соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам, а также экспертизу качества медицинской помощи.

6.1. Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов за оказанные медицинские услуги штатными экспертами страховщиков с использованием программного обеспечения. Медико-экономическому контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к конкретному страховщику;

- идентификации на наличие двойников;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета стоимости медицинских услуг в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- проверки на наличие дублирования счетов (приписок);

- анализа экономико-статистической информации.

По итогам медико-экономического контроля, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. Результаты медико-экономического контроля оформляются актом. При установлении в медицинском учреждении нарушений, указанных в Перечне дефектов оказания медицинской помощи, оплата счетов может быть частично уменьшена или полностью отклонена.

6.2. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев. При проведении медико-экономической экспертизы исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации лечебно-профилактического учреждения.

Медико-экономическая экспертиза проводится штатными врачами-экспертами (организаторами) СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) лечебно-профилактических учреждений. Медико-экономическая экспертиза проводится по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля, а также может проводиться в ходе.экспертизы качества медицинской помощи. Фактический объем оказанной медицинской помощи должен быть подтвержден записями в медицинской документации.

При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (карта амбулаторного больного, карта стационарного больного) факт включения этого пациента в реестр пролеченных больных расценивается как выставление счета за фактически не оказанную (приписанную) медицинскую помощь. При отсутствии в первичной медицинской документации записи об оказании услуги (в том числе отсутствие записи, подтверждающей посещение больного в поликлинике), медицинская услуга также расценивается как фактически не оказанная (приписанная) медицинская услуга.

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом и при установлении в медицинском учреждении нарушений, указанных в Перечне дефектов оказания медицинской помощи, оплата счетов может быть частично уменьшена или полностью отклонена.

Результаты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы могут служить поводом для организации и проведения в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

6.3. Экспертиза качества медицинской помощи (далее ЭКМП) проводится в медицинских учреждениях внештатными медицинскими экспертами, или штатными экспертами, отвечающими установленным требованиям, с использованием методики проведения экспертной оценки качества медицинской помощи, действующей на территории PC (Я), с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем, либо ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. В рамках ЭКМП может быть проведена медико-экономическая экспертиза с оформлением Акта медико-экономической экспертизы. ЭКМП может осуществляться в виде:

- плановой (тематической) ЭКМП;

- целевой ЭКМП;

- повторных (метаэкспертизы).

6.3.1. Плановой (тематической) является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждом медицинском учреждении, которая проводится в плановом порядке, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным с данным медицинским учреждением планом проверки.

Плановая (тематическая) экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации, с целью контроля эффективности использования коечного фонда и др.

6.3.2. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая оказания медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

1. письменной жалобы пациента, его родственников, адвоката или представителя по доверенности;

2. по запросам и жалобам страхователя, связанным с оказанием медицинской помощи его работникам;

3. по запросу правоохранительных органов;

4. по факту летального исхода при оказании медицинской помощи;

5. по факту первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

6. по факту повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

7. по факту внутрибольничного инфицирования и осложнений;

8. необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

9. по факту наличия в диагнозе признаков причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи;

10. выявления заболеваний туберкулезом и онкологическими заболеваниями в поздней стадии;

11. заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения;

12. в период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе пациента.

Целевая экспертиза проводится с привлечением внештатных врачей-экспертов. Организация экспертизы, запрос медицинской документации, формирование задания (вопросов) внештатным врачам экспертам, входит в компетенцию штатного врача-эксперта (врача-организатора экспертизы). Подготовка Актов по результатам экспертизы и его согласование с руководителем ЛПУ осуществляется под руководством врача-организатора. В рамках экспертизы эксперты вправе произвести осмотр застрахованного (очная экспертиза).

Целевая экспертиза по письменной жалобе застрахованного, его законного представителя, страхователя, по запросу правоохранительных органов на нарушение прав застрахованного при получении медицинской помощи в медицинском учреждениях должна быть проведена не позднее, чем в месячный срок с момента поступления жалобы. В особо сложных случаях, допускается продление срока проведения экспертизы до 2-х месяцев. При проведении целевой экспертизы по письменной жалобе застрахованного (страхователя), ЛПУ обязано предоставить необходимую медицинскую документацию в СМО (ТФ ОМС) в 3-х дневный срок с момента поступления запроса.

Целевая экспертиза по жалобе на взимание денежных средств с застрахованного за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на приобретение лекарственных средств в период лечения в условиях стационара, может быть проведена штатным врачом-экспертом, в пределах, его компетенции. Жалоба на взимание денежных средств не рассматривается, если застрахованный не предоставил документы, подтверждающие факт оплаты услуги или приобретения лекарственных препаратов (товарные, кассовые чеки, квитанции и др.). Возмещение затрат может быть произведено только за лекарственные средства и изделия медицинского назначения, входящие в Базовый перечень и за медицинские услуги, входящие в объем Территориальной программы ОМС.

В случае подтверждения по результатам целевой экспертизы по жалобе застрахованного факта ненадлежащего качества медицинской помощи с причинением материального ущерба или взимания денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (приобретения лекарственных средств), страховщик составляет и направляет в ЛПУ претензию о возмещении заявителю в досудебном порядке причиненного ущерба. К претензии прилагаются результаты экспертизы, копии платежных документов, иных документов подтверждающих размер ущерба. Лечебно-профилактическое учреждение обязано рассмотреть претензию в течение 15 дней со дня ее поступления.

При достижении обоюдного согласия между сторонами, лечебно-профилактическое учреждение выносит решение о выплате застрахованному возмещения материального ущерба. Решение оформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения с указанием в нем размера возмещения и сроков его выплаты. Копия приказа вручается застрахованному пациенту. Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещение ущерба в виде выплаты заявителю денежных средств.

При отсутствии согласия между сторонами, страховой медицинской организации вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа, а также при невыплате суммы материального возмещения в сроки, указанные в решении, страховая медицинская организация или застрахованный вправе обратиться в суд для разрешения спора.

Одновременно СМО вправе применить меры финансовой ответственности к ЛПУ по результатам экспертизы путем частичной или полной неоплаты медицинских услуг.

Целевые экспертизы по факту летального исхода, первичного выхода на эсть лиц трудоспособного возраста и детей, а также иные целевые экспертизы, указанные в п. 6.3.2. с N 6 по N 12 проводятся также с привлечением внештатных врачей экспертов. Информацию о случаях, подлежащих контролю, предоставляет ЛПУ по запросу СМО (ТФ ОМС) на основе отчетно-статистической документации.

6.3.3. Метаэкспертиза - повторная экспертиза, которая проводится для контроля объективности заключения эксперта, с применением того же метода экспертной оценки, но другим специалистом. Метаэкспертиза, как правило, проводится двумя и более экспертами, то есть, комиссионно.

Количество случаев, подвергаемых метаэкспертизе, определяется наличием конкретных поводов и в течение года не лимитируется.

Эксперты Территориального фонда проводят метаэкспертизу медицинской помощи, оказанной по ОМС, застрахованным на территории PC (Я) гражданам, вне зависимости от принадлежности к страховщику. Метаэкспертизы проводятся с контролирующей целью, а также с целью мониторинга и аудита, и при несогласии с результатами ЭКМП одного из субъектов вневедомственного контроля.

Результаты метаэкспертизы являются окончательными при досудебном разрешении споров субъектов вневедомственного контроля о несогласии с результатами предыдущего ЭКМП.

6.3.4. Одновременно с плановой или целевой экспертизой в лечебно-профилактическом учреждении может проводиться социологическая экспертиза путем анкетирования или устного опроса застрахованных по изучению мнения и удовлетворенности пациентов о качестве и доступности предоставляемых медицинских услуг. Результаты анкетирования должны предоставляться в ТФ ОМС для анализа и принятия управленческих решений по выявленным проблемам.

7. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

7.1. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением и правилами ОМС.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФ ОМС PC (Я) в соответствии с "Правилами организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом ФФОМС от 31.08.2007 г. N 181.

7.2. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными и внештатными врачами-экспертами СМО и (или) ТФ ОМС PC (Я), а также внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих, согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом ФФОМС от 25.03.98 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем врачам-экспертам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну и выдается соответствующее удостоверение.

7.3. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным данным страховщиком.

7.4. Штатные врачи-эксперты ТФ ОМС PC (Я) осуществляют контроль за выполнением СМО обязанности по вневедомственному контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, метаэкспертизы.

Эксперты ТФ ОМС PC (Я) проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказанной гражданам по обязательному медицинскому страхованию, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Штатные врачи-эксперты ТФ ОМС PC (Я) осуществляют контроль рационального использования средств ОМС в ЛПУ посредством проведения целевых проверок и тематических экспертиз.

Штатные врачи-эксперты ТФ ОМС PC (Я) вправе направлять информацию о результатах проверок ЛПУ в страховые медицинские организации с рекомендацией о применении мер финансовой ответственности.

7.5. Плановые экспертизы должны проводиться страховыми медицинскими организациями в медицинских учреждениях в соответствии с планом проверок, но не реже 1 раза в год. Целевые экспертизы по жалобам застрахованных проводятся по мере поступления.

План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля КМП на год с разбивкой сроков проверки поквартально и согласуется с ТФ ОМС PC (Я). План проверок доводится до сведения МЗ PC (Я). План может быть скорректирован с учетом объективных обстоятельств. При внесении изменений в план проверок, ЛПУ заблаговременно информируется о предстоящей проверке. Конкретные сроки проверки и перечень первичной медицинской документации, подлежащей экспертизе, согласовываются не позднее чем в недельный срок.

С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении, страховые медицинские организации координируют между собой свою работу и по возможности осуществляют объединенные проверки ЛПУ.

7.6. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться по инициативе СМО, ТФ ОМС. Субъект, назначающий экспертизу должен оформить решение о проведении вневедомственной экспертизы соответствующим документом (приказ, распоряжение). Врач организатор экспертизы осуществляет отбор внештатных экспертов, составляет план проверки и вопросы для внештатных врачей экспертов, согласует конкретные сроки проверки с руководителем ЛПУ.

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы (приказ, распоряжение) предъявить руководству медицинского учреждения документ, подтверждающий его право на доступ к документации, содержащей сведения, составляющие врачебную тайну. В рамках вневедомственного контроля эксперты, по согласованию с администрацией ЛПУ, проводят обход медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов, контроля условий оказания медицинской помощи, опроса пациентов, в том числе посредством анкетирования (проспективный контроль). В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала ЛПУ.

7.7. На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту рабочее место и всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинская карта амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка), журнал учета оказания платных медицинских услуг и результаты ведомственной экспертизы.

При наличии необходимости, по запросу СМО (ТФ ОМС), первичная медицинская документация (карта амбулаторного больного, карта стационарного больного) предоставляется с выносом за пределы лечебно-профилактического учреждения на период проведения экспертизы. Передача медицинской документации оформляется Актом, где указывается номер медицинского документа, Ф.И.О. больного, срок изъятия. Акт подписывается представителями экспертной организации и учреждения здравоохранения. При удлинении сроков экспертизы качества медицинской помощи уведомляется учреждение здравоохранения.

Не подлежит изъятию первичная медицинская документация при незаконченном случае лечения. Ответственность за сохранность медицинской документации несет субъект, проводящий экспертизу.

7.8. По окончании экспертной проверки, эксперт составляет акт установленного образца, в зависимости от вида проведенного контроля. Акт подписывается экспертом и в обязательном порядке согласовывается (подписывается) с руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения.

При несогласии ЛПУ с результатами экспертизы (проверки), ЛПУ в 10-дневный срок с момента получения Акта на согласование составляет протокол разногласий и направляет Страховщику.

7.9. Страховщики ведут учет и отчитываются в ТФ ОМС PC (Я) о проведении вневедомственной экспертизы медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью.

7.10. СМО ведут учет актов экспертного контроля в виде "Реестра актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи" (приложение 2). Реестр актов должен содержать информацию о страховом случае, подвергнутом экспертизе, виде экспертиз (плановая, целевая), наименования ЛПУ, дате проверки, заключение о выявленных дефектах и мера ответственности ЛПУ. Порядковый номер реестра является персональным для каждого акта.

8. Порядок оформления результатов экспертизы

8.1. Результаты вневедомственного контроля оформляются Актом установленного образца, в зависимости от вида проведенного контроля. Акт подписывается экспертом и в обязательном порядке согласовывается (подписывается) с руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения.

Акт является основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг.

8.2. По итогам медико-экономического контроля составляется "Акт о результатах медико-экономического контроля предъявленных к оплате сводных счетов реестров" (приложение 3 к настоящему Положению). В акте, помимо итоговой суммы должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты по каждому конкретному случаю.

8.3. По результатам медико-экономической экспертизы (или выявлении в ходе плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи нарушений, наносящих экономический ущерб страховщику, эксперт составляет "Акт о результатах медико-экономической экспертизы (свод актов)" (приложение 4 к настоящему Положению). При установлении нарушений, указанных в Перечне дефектов, страховщик вправе принять меры финансовой ответственности ЛПУ.

8.4. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой) составляется "Акт экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи" - приложение 5 к настоящему Положению, который по блокам контроля соответствует блокам лечебно-диагностического процесса Таблицы экспертной оценки (приложение 1 к настоящему Положению) и содержит показатель УКЛ, установленный по результатам вневедомственной экспертизы и заключение, которое заполняется в соответствии с Перечнем дефектов оказания медицинской помощи. В случае выявления расхождения показателей ведомственного и вневедомственного УКЛ, оплата производится согласно показателю вневедомственного контроля.

8.5. По результатам целевой экспертизы качества по обращению застрахованного (страхователя) составляется экспертное заключение произвольной формы, содержащий:

- заключение об обоснованности обращения застрахованного;

- выводы о выявленных дефектах и их обоснование;

- ответы на поставленные в обращении вопросы;

- рекомендации по устранению выявленных дефектов, включая рекомендации по возмещению застрахованным материального ущерба, если такой установлен;

Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного является основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг, а также для предъявления претензии ЛПУ для возмещения материального вреда.

Экспертное заключение по жалобам застрахованных, запросам правоохранительных и судебных органов, согласования с администрацией лечебно-профилактического учреждения не требуют.

9. Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи регламентирован приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 02.04.2007 г. N 01-8/4-152 "Об утверждении Положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Саха (Якутия).

Ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения, является наиболее массовым адом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг. Предъявленные к оплате реестрах пролеченных больных, должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (УКЛ) по каждому законченному случаю

При снижении ведомственного показателя УКЛ ниже 0,9 для полной оплаты стоимости оказанной услуги, медицинское учреждение корректирует счет в соответствии с ведомственным показателем УКЛ. Счет, предъявляемый медицинским учреждением к оплате, подается с учетом ведомственного УКЛ.

Страховая медицинская организация может согласиться с результатами ведомственной экспертизы качества и не проводить вневедомственной экспертизы.

При несогласии с результатами ведомственной экспертизы, проводятся вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи. В случае расхождения внутриведомственного и вневедомственного показателей уровня качества лечения применяется показатель УКЛ страховой медицинской организации

В процессе совместной деятельности, предусмотренной Договором на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о нормативных документах, касающихся экспертизы качества медицинской помощи и результатах ведомственного и вневедомственного контроля.

СМО, ТФ ОМС информируют органы управления здравоохранением о результатах вневедомственного контроля.

Результаты вневедомственного контроля служат поводом для принятия управленческих решений по повышению качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ и в целом по республике.

10. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

10.1. При выявлении нарушения договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, СМО (страховщик) вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

10.2. Гарантии объема, качества и условий оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями регламентируются:

- законодательством РФ и другими нормативными актами, регулирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования

- территориальной программой ОМС;

- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

- стандартами медицинской помощи, принятыми на территории PC (Я);

- общепринятыми нормами клинической практики;

Положением по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия), утв. приказом ТФ ОМС PC (Я) от 20.05.2002 г. N 66.

- Требованиями к медицинским учреждениям, изложенным в разделе IV Положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Саха (Якутия), утв. приказом МЗ РС (Я() от 02.04.2007 г.

- Приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"

- настоящим Положением.

10.3. Перечень дефектов оказания медицинской помощи, при выявлении которых по результатам вневедомственного контроля СМО вправе частично или полностью не оплатить медицинскую услугу, установлен в приложении N 6 к настоящему Положению.

10.4. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам вневедомственного контроля являются акты установленного образца, в зависимости от вида проведенного контроля (раздел 7 настоящего Положения).

10.5. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг по итогам первичного экспертного контроля предусматривает уменьшение оплаты.

10.6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам плановой или целевой экспертизы предусматривает уменьшение на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Уменьшение платежа оформляется Уведомлением об изменении финансирования (приложение 7 к настоящему Положению). В Уведомлении, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю, включенному в данное Уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи

10.6.1. Оплата оказанной медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС PC (Я), соответствует уровню качества ее оказания (УКЛ).

Медицинские услуги, оказанные в лечебно-профилактических учреждениях, подлежат оплате в полном объеме (100%) при УКЛ не ниже 0,9.

При показателе УКЛ ниже 0,9, оплата соответствует УКЛ, который применяется как понижающий коэффициент к полной стоимости оказанной медицинской услуги, согласно действующих тарифов. Так, при УКЛ = 0,85, оплачивается только 85 % ее стоимости; при УКЛ = 0,75, оплачивается только 75 % ее стоимости, при УКЛ = 6,25, оплачивается 62,5 % и т.д.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе XII настоящего Положения.

11. Порядок расчета сумм частичной или полной недоплаты медицинским учреждениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи и использование средств, остающихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования могут применяться меры, предусмотренные Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", а также условиями договора, заключаемого СМО с ЛПУ.

11.1. Недоплаты медицинским учреждениям, размер которых с соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи (медицинской услуги)" предполагают расчет:

- В медицинских учреждениях, финансируемых за "законченный случай" исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;

- В медицинских учреждениях, финансируемых "за простые медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д.) - исходя из суммарной цены всех простых медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;

- В медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня (посещения) в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований (дефектов, нарушений) для уменьшения оплаты применяется только одно наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е., суммирование санкций по одному случаю медицинской помощи не производится.

11.2. Средства, остающиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, по результатам плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи используются в соответствии с "Правилами организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом ФФОМС от 31.08.2007 г.. N 181:

Частичная или полная неоплата СМО медицинских услуг не освобождает медицинские организации от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

12. Обжалование медицинскими учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров

12.1. При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласия в течение 10-ти дней с момента согласования результатов экспертизы.

При не согласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи и/или размерами недоплаты страховщиком, субъекты вневедомственного контроля вправе самостоятельно разрешить спор, путем организации и проведения повторной экспертизы - метаэкспертизы.

12.2. При не достижении согласия между субъектами вневедомственного контроля с результатами проведенных экспертиз, любой субъект вправе обратиться в ГУ Территориальный фонд ОМС PC (Я) для организации и проведения метаэкспертизы.

12.3. При не достижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.