Приложение 5. Акт экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи

Приложение 5
к Положению
об организации вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
в системе ОМС на территории PC (Я)

                                 АКТ

       экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи

1.  ЛПУ _________________________________________________________________

2.  Отделение ___________________________________________________________

3.  СМО _________________________________________________________________

4.  ФИО пациента ________________________________________________________

    Дата рождения _____________ N мед.карты(истории болезни) ____________

5.  Данные ЛПУ:

5.1. Клинический диагноз основного заболевания, код МКБ _________________

_________________________________________________________________________

5.2. Осложнение, код МКБ ________________________________________________

5.2.3. Сопутствующие заболевания ________________________________________

5.3. Дата поступления ____________ Дата выписки ____________ Длительность

лечения _________ (к.д.,посещений)

5.4. Госпитализация: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)

5.5. УКЛ ЛПУ ________________

6. Данные СМО:

6.1. Клинический диагноз эксперта:

6.1.1. Основное заболевание (код по МКБ) ________________________________

_________________________________________________________________________

6.1.2. Осложнение, код МКБ ______________________________________________

6.1.3. Сопутствующие заболевания ________________________________________

6.2. Госпитализации: Обоснованная, необоснованная, т.к. _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.3. Выписка: а) своевременная,

б) необоснованная преждевременная _______________________________________

_________________________________________________________________________

в) Поздняя, с необоснованным превышением сроков госпитализации __________

Блоки лечебно-диагностического процесса	Оценка эксперта	Примечание
1. Объем и качество клинических обследований 0; 0,5; 1,0
2. Объем и качество диагностических обследований 0; 0,5; 1,0; 2,0
3. Оценка диагноза 0; 1,0; 1,5; 2,0
4. Адекватность и эффективность лечения 0; 0,5; 1,0; 1,5; 2,0
5. Оценка достигнутого результата 0; 1,0;1,5;2,0
6. Преемственность этапов 0; 0,5
7. Оформление документации 0;0,25; 0,5

6.4. УКЛ СМО ____________________________________________________________

7. Разница УКЛ СМО и ЛПУ ________________________________________________

8. Заключение: (заполняется  в  соответствии с Перечнем дефектов оказания

медицинской помощи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код дефекта _____________________  Код по ПГ ____________________________

ФИО эксперта ____________________  Подпись ______________________________

ФИО руководителя ЛПУ ____________  Подпись ______________________________

Дата проверки ___________________________________________________________