Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Республики Саха (Якутия)
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального района (городского округа)"

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов представительного органа _______________________________

муниципального района (городского округа) _______________________________

Республики Саха (Якутия) "____" __________ года

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

представительного органа __________________________ муниципального района

(городского округа) по __________________________________________________

                          (указать категорию округа - одномандатный,

                             многомандатный, единый мажоритарный)

избирательному округу N ___ _____________________________________________

                                   (указать ФИО кандидата),

родившегося ____________________, работающего __________________________,

                                              (наименование организации)

занимаемая должность ____________________________________, проживающего в

_________________________________________________________________________

           (указать наименование населенного пункта,

            района, субъекта Российской Федерации).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

      гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица,

          собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Примечания

(в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

    1. В случае наличия  у кандидата неснятой  и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера)  и наименование (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании ко-

торой (которых) был осужден кандидат, а также статьи  (статей) уголовного

кодекса, принятого в соответствии  с Основами уголовного законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)  закона иностранного госу-

дарства, если кандидат был  осужден в соответствии  с этими законодатель-

ными актами за деяния, признаваемые  действующим Уголовным  кодексом Рос-

сийской Федерации преступлением, с указанием наименования