Приложение N 1. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Приложение N 1

                                                              "УТВЕЖДАЮ"

                                                 Министр Здравоохранения

                                                Республики Саха (Якутия)

                                            ____________В.Л. Александров

                                                   "___" ________2009 г.

________________________________________________________________________

  Наименование, адрес ЛПУ, проводящего медицинское освидетельствование

                                СПРАВКА

       МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

                    N ________от________________ г.

Выдан __________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Прибывшему (ей) из _____________________________________________________

Проживающему (ей) по адресу ____________________________________________

Цель прибытия __________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________

N	Наименование заболевания	Дата исследования	Результаты
1	ВИЧ-инфекция
2	Лепра (болезнь Гансена)
3	Туберкулез
4	Сифилис
5	Хламидийная лимфогранулема
6	Шанкроид
7	Брюшной тиф
8	Малярия
9	Вакцина против брюшного тифа
10	Вакцина против дизентерии
11	Вакцина против вирусного гепатита А
12	Наркомания
13	Гонорея*
14	Носительство возбудителей кишечных инфекций*
15	Гельминтозы*
16	Патогенный стафилококк**
17	Носительство вирусного гепатита В*
18	Носительство вирусного гепатита С*

* гонорея, носительство  возбудителей  кишечных  инфекций,  гельминтозы,

носительство вирусного гепатитов В истребовать при поступлении н