Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Республики Саха (Якутия)
"О муниципальных выборах
в Республике Саха (Якутия)"

                              Подписной лист

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа муниципального образования, на замещение должно-

сти главы муниципального образования,  иного выборного  должностного лица

местного самоуправления _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования,

             наименование и номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                                (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (иные сведения, предусмотренные статьей 31 Закона Республики Саха

     (Якутия) "О муниципальных выборах в Республике Саха (Якутия)")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

   наименования или кода выдавшего органа, адрес места жительства лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат (в депутаты представительного органа муниципального образования,

на замещение должности главы муниципального  образования, иного выборного

должностного лица местного самоуправления): _____________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)