Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Республики Саха (Якутия)

от 4 декабря 2009 года N 515

  (место составления акта)                     "___" ____________20___г.

  ________________________                       (дата составления акта)

                                                ________________________

      .                                         (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

         органом государственного контроля (надзора), органом

             муниципального контроля юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

                           N __________

  ___________20__г. по адресу:__________________________________________

                                     (место проведения проверки)

 на   основании: постановления Правительства  Республики  Саха  (Якутия)

 от  21.12.2004 N 622 "Об утверждении Положения об  осуществлении

 государственного   контроля за  соблюдением порядка ценообразования  в

 Республике  Саха   (Якутия)" во исполнение

 приказа________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

          руководителя, заместителя руководителя органа государственного

          контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего

          распоряжение  или приказ  о   проведении   проверки)

 N_______от____________________была проведена проверка в отношении:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

 числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

 (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

  Продолжительность проверки:___________________________________________

  Акт составлен:________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (наименование  органа  государственного  контроля    (надзора) или

 органа муниципального контроля)

  С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(а):

  (заполняется при проведении выездной проверки)________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

  Дата и номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

 проведения проверки:___________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (заполняется в случае  проведения  внеплановой  проверки  субъекта

     малого или среднего предпринимательства (если  не  требуется

       согласование  проведения проверки, то указывается ссылка

                       на нормативный документ))

  Лицо(а), проводившее(ие) проверку:____________________________________

 _______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

  случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

    организации указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

   имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных

                             организаций)

  При проведении проверки присутствовали:_______________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

  В ходе проведения проверки:

  выявлены   нарушения   обязательных   требований   или     требований,

  установленных муниципальными правовыми актами:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений лиц, допустивших нарушения)

 выявлены  несоответствия  сведений,   содержащихся   в   уведомлении о

 начале осуществления отдельных видов предпринимательской  деятельности,

 обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)  правовых

 актов):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 выявлены  факты  невыполнения   предписаний   органов  государственного

 контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля  (с   указанием

 реквизитов выданных предписаний):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 нарушений не выявлено__________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Запись  в Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами   государственного    контроля

 (надзора), органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при

 проведении выездной проверки):

   ______________________       ________________________________________

   (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

 Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами   государственного    контроля

 (надзора), органами муниципального контроля,  отсутствует  (заполняется

 при проведении выездной проверки):

   ______________________       ________________________________________

   (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

 Прилагаемые документы:_________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:_____________________________________

 С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

 получил(а):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

           представителя юридического лица, индивидуального

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                           "___"___________20__ г._______

      (подпись)

  Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку)