Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение государственной должности Республики Саха (Якутия)

Приложение N 3

к Указу Президента Республики Саха (Якутия)

от 16 января 2010 года N 1793

                                         В _____________________________

                                               (указывается наименование

                                          ______________________________

                                                государственного органа)

                                   СПРАВКА

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

          супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,

             претендующего на замещение государственной должности

                           Республики Саха (Якутия)1

     Я, ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: _________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

_______________________________________________________________________,

сообщаю    сведения2 о своих доходах моей (моего) ______________________

________________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________

     1 Сведения        представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого         из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на

замещение    государственной должности Республики Саха (Якутия), который

представляет сведения.

     2 Сведения,       за исключением сведений о доходах, указываются по

состоянию  на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов

для    замещения государственной должности Республики Саха (Якутия)  (на

отчетную дату).

_______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках, ценных бумаг, об обязательствах имущественного характера:

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

______________________________

     1 Указываются     доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

год, предшествующий году подачи документов для замещения государственной

должности Республики Саха (Якутия).

     2 Доход,   полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.