Приложение N 4. Форма 4 "Индивидуальная карта сопровождения обучающегося, состоящего на учете в наркопосте Данные ребенка"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 31 января 2009 г. N 34 настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Положению об общественном

наркологическом посте (Наркопост)

образовательного учреждения,

утв. постановлением

Правительства Республики Саха (Якутия)

от 30 декабря 2005 г. N 743

Форма 4

              Индивидуальная карта сопровождения обучающегося,

              состоящего на учете в наркопосте Данные ребенка

                    (с изменениями от 31 января 2009 г.)

Фамилия, имя, отчество (код):

Дата обращения:

Повод обращения:

Особенности раннего развития:

Особенности развития в дошкольном возрасте:

Положение в школе, социуме (общение со сверстниками в школе, вне школы):

Медицинские сведения:

Семейная ситуация:

Выявленная проблема:

Рекомендации после первичного обращения:

Подпись председателя наркопоста _________________________________________

Совместный план работы с ребенком специалистов наркопоста

(педагог-психолог, соц. педагог, классный  руководитель, медицинский  ра-

ботник школы, член род. комитета, рук. наркопоста)

Дата проведения	Направление работы	Цель	Исполнитель	Заключение
1	2	3	4	5
	Диагностика			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педагогические данные
	Консультирование			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педагогические данные
	Учебно-воспитательная деятельность
	Работа с семьей
	Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики
	Сведения о получении информации из ведомств

Общие рекомендации:

Подпись председателя наркопоста