Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту, утвержденному

постановлением Главы Городского округа

"Город Якутск" от 11.08.2009 г. N 78

                                    Окружной администрации города Якутска

                                    От __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. - для физических лиц, полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                          форма - для юридического лица)

                                    _____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                    Адрес заявителя: ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  принятии  решения  о  предварительном

согласовании  места  размещения объекта на земельном участке, находящийся

по адресу: г. Якутск, ул. ___________________________________, в квартале

_________, для использования под ________________________________________

площадью _______________ кв. м., с приложением схемы расположения данного

земельного  участка   на   кадастровом  плане   или   кадастровой   карте

соответствующей территории.

     Приложения:

N	Наименование документа

     Подпись ______________________________ Дата _____________________