Приложение N 3. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий

Приложение N 3

к Порядку проведения мероприятий по контролю

за соблюдением лицензиатами лицензионных

требований и условий при осуществлении

розничной продажи алкогольной продукции

                                 Акт

    проверки соблюдения лицензионных требований и условий

     На основании распоряжения о проведении мероприятий по контролю   от

"____"________200 - г. N ______

    ____________________________________________________________________

____________

         (Ф.И.О., должность лица проводившего мероприятия по контролю)

     Проведены     плановые     (внеплановые) мероприятия по контролю за

соблюдением     лицензиатом     лицензионных    требований и условий при

осуществлении розничной продажи алкогольной продукции __________________

     Наименование лицензиата (юридического лица) _______________________

     ___________________________________________________________________

________________

     в присутствии

________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (представителя))

     "__"_____200- г. в период с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.

     (дата проведения проверки)

     По адресу: ________________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     В результате проведенных мероприятий по контролю установлено:

     Лицензия регистрационный N ________ от "______" ___________ 200-г.

     Срок действия лицензии ____________________________________________

     Сведения     о   результатах мероприятий по контролю, в том числе о

выявленных нарушениях, об их характере: ________________________________

     ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________

     Мероприятия     по контролю проводились в моем (нашем) присутствии:

     ___________________________   ______________________

_________________________ (наименование должности лицензиата)   подпись

        Ф.И.О.

     Акт проверки составлен:

     _______________________          _________________

_____________________________

     (наименование должности)                  подпись       Ф.И.О.