Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Саха (Якутия)
от 30 марта 2005 г. N 423-III
"О местном референдуме в Республике Саха (Якутия)"

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инициативная  группа  зарегистрирована  решением  комиссии  местного

референдума

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

от "______"__________________ г. N _______, регистрационное свидетельство

N______________, выдано "______"______________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

члена инициативной группы по проведению местного референдума, собиравшего

                                подписи)

______________________

   (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума_____________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество, подпись уполномоченного представителя

         инициативной группы по проведению местного референдума и дата ее

                                    внесения)