Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Нормативным правовым актом Якутской городской Думы от 15 июня 2016 г. N 295-НПА в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного нормативного правового акта

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке установления, выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы в городском округе "Город Якутск"
(с изменениями от 25 декабря 2013 г., 15 июня 2016 г.)

                                                             Председателю

                    Комиссии по установлению пенсии за выслугу лет лицам,

                           замещавшим муниципальные должности и должности

                                                     муниципальной службы

                                _________________________________________

                                          /инициалы и фамилия/

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               домашний адрес ___________________________

                               телефон __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               об установлении пенсии за выслугу лет

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

     2. Адрес места жительства:

     ____________________________________________________________________

        (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                           фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу установить пенсию   за выслугу лет в соответствии с Законом

Республики Саха (Якутия)   "О пенсии   за выслугу лет лицам,   замещавшим

муниципальные   должности и должности   муниципальной службы в Республике

Саха (Якутия)"

Дата			Подпись заявителя

     4. Пенсию получаю __________________________________________________

                      (вид пенсии, наименование и местонахождение органа,

                               осуществляющего пенсионное обеспечение)

     5. Прошу   доставлять установленную  мне пенсию за выслугу лет через

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки

   пенсии за выслугу лет: наименование и банковские реквизиты кредитной

          организации, номер счета гражданина в этой организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________.

     2. _____________________________________________.

     3. _____________________________________________.

     4. _____________________________________________.

     5. _____________________________________________.

     6. Я обязуюсь в пятидневный срок сообщать в комиссию по установлению

пенсии за выслугу лет   при администрации   муниципального   образования:

о   замещении   государственной    должности    Российской     Федерации,

государственной   должности  субъекта   Российской Федерации,   должности

государственной   гражданской   службы  Российской Федерации,   должности

государственной   гражданской   службы   субъекта   Российской Федерации,

муниципальной   должности,   должности    муниципальной службы, должности

военной службы, должности правоохранительной службы;  о назначении пенсии

за выслугу лет, установленной федеральным законодательством, ежемесячного

пожизненного содержания или  дополнительного   ежемесячного материального

обеспечения, или дополнительного пожизненного  ежемесячного материального

обеспечения в соответствии с федеральным  законодательством; о назначении

пенсии за выслугу лет или ежемесячной доплаты к страховой пенсии органами

государственной власти Республики Саха (Якутия), органами государственной

власти субъектов Российской Федерации; о назначении пенсии за выслугу лет

или ежемесячной    доплаты    к страховой   пенсии   органами    местного

самоуправления других муниципальных образований.

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных.

Дата			Подпись заявителя

     Расписка-уведомление

     Приняты заявление и документы от гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     _______________________________________________________________

                           (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Приняты заявление и документы от гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста