Приложение 1. Акт изъятия первичной медицинской документации на период проведения экспертизы

Приложение 1

к совместному приказу

МЗ PC(Я) от "01" 12.2008 г. N 01-8/4-675

ГУ ТФ ОМС PC(Я) от "01" 12.2008 г. N 381

                               АКТ

             изъятия первичной медицинской документации

                   на период проведения экспертизы

     1. Наименование проверяющей организации _____________________________

     2. Наименование ЛПУ _________________________________________________

     3. Основание для проведения изъятия: ________________________________

     4. Сроки проведения экспертизы: с "__" ____ 200_г. по "__" ___ 200_г.

     5. Срок изъятия первичной медицинской документации: с "__" ___ 200_г.

     по "__" _____ 200_г.

     6. Субъект, проводящий экспертизу, несет ответственность (в том числе

     и материальную):

     6.1. за сохранность медицинской документации за пределами ЛПУ;

     6.2. за  соблюдение   конфиденциальности   информации,   содержащейся

     в первичной медицинской документации.

     7. Затребована первичная медицинская документация по списку:

N п/п	ФИО пациента	Номер медицинского документа

Руководитель ЛПУ __________________________________________

Организатор экспертизы ____________________________________

МП