Приложение N 1. Форма жалобы

Приложение N 1

к стандарту качества Муниципальных услуг

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от_______________________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я,_______________________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

_________________________________________________________________________

допущенное ______________________________________________________________

             (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

      (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                          фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                          фиксации нарушения)

                                                         обратная сторона

     До момента подачи настоящей жалобы мною  (моим   доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____(да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ___(да/нет)

     Для подтверждения представленной мной информации   у  меня   имеются

следующие материалы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     ФИО __________________________________

     паспорт серия ______ N _________________

     выдан _________________________________

     ______________________________________       _______________________

     дата выдачи ___________________________              подпись

     контактный телефон ____________________

                                                  _______________________

     дата