Приложение 4. Образец Талона N 2 (для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

Приложение 4

к Административному регламенту Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия) предоставления государственной

услуги по направлению граждан (детей и граждан 18 лет

и старше) на санаторное лечение и реабилитацию

             Образец Талона N 2 (для получения именного талона на

               бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской   Федерации

в сфере здравоохранения, выдавшего направление

                               ТАЛОН N 2

                  на получение специальных талонов

        (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения

        медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти

          субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

В санаторно-курортное учреждение ФГУ "Санаторий "Русское поле"

 /----------------------------------------------------------------------\

 |СНИЛС| | | |     | | | | | | | | | | |  Дата   |  |  |  |  |  |  |  | |

 |-----------------------------------+-+------------------------+--------\

 | 1 |Код        | 0|8|4|2|  Номер   | |  |   |   |  |   |  |   |   |    |

 |   |категории  |  | | | |страхового| |  |   |   |  |   |  |   |   |    |

 |   |           |  | | | |  полиса  | |  |   |   |  |   |  |   |   |    |

 |   |           |  | | | |  ОМС     | |  |   |   |  |   |  |   |   |    |

 |---+-----------+-------------------------------------------------------|

 | 3 |Фамилия И.О|                                                       |

 |---+-------------------------------------------------------------------|

 | 4 |Пол: 1 - муж;       | 5. Дата            |  |   |  |    |    |     |

 |   | 2 - жен.           |  рождения          |  |   |  |    |    |     |

 |---+-------------------------------------------------------------------|

 | 6 |Документ, подтверждающий  лич-| Паспорт (Свидетельство о рождении  |

 |   |ность.                        | на ребенка до 14 лет)              |

 |   | Название,/серия и номер      |                                    |

 |---+------------------------------+------------------------------------|

 | 7 |Адрес регистрации по месту    | Республика Саха (Якутия), г.       |

 |   | жительства                   |                                    |

 |---+------------------------------+------------------------------------|

 | 8 | Код территории               | 16  |    |     |    |      |       |

 |---+-------------------------------------------------------------------|

 | 9 | Фамилия И.О.        |                                             |

 |   | сопровождающего     |