Приложение 1. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Приложение 1

к приказу N 01-8/4-298 от 1 апреля 2010 г.

         ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)

                        ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Сообщение: Первичное (дата первичного:)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО. Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись:____________ Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Лечение: N амбулаторной карты или истории болезни Возраст: Пол: Вес (кг):

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекраще- ния терапии

Показание

НПР, предположительно связанное с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: Дата разрешения:

Предпринятые меры:

Дополнительная 1. лекарственная терапия (если понадобилась)

Исход:

Значимая дополнительная информация