Приложение N 4. Дневник пациента с хроническим гепатитом В и С, получающего лечение в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего документа допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 4

         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

       ГУ ЯКУТСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД

                          Дневник пациента,

                 получающего противовирусную терапию HBV

                             N ________

ФИО______________________________________________________________________

Дата

рождения/возраст__________________Национальность_________________________

Домашний

адрес____________________________________________________________________

Место

работы___________________________________________________________________

Основной

диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Генотип гепатита:______________________________________________

Масса тела:__________кг., рост________см., "____"________20  г.

ФЛГ________"_____"___________20  г., RW__________"____"________20  г

ВИЧ___________"____"________20  г, а HCV__________"____"__________20  г.,

Назначения: ______________нед. 1._____________________________________ 2._____________________________________ Начало терапии:"___"_________20 г. Завершение терапии: "___"_______20 г.

    Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита В.

Я,_______________________________________________________-ФИО (полностью)

19  года рождения,  настоящим  подтверждаю свое добровольное согласие  на

проведение        мне        терапии           вирусного     гепатита   В

с использованием следующих препаратов:___________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено,   почему    проведение данной  терапии

необходимо, разъяснено  действие   назначаемых  мне препаратов,  что  мне

сообщен контактный  телефон, по котором) я. в случае необходимости,  могу

связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

~ Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса

гепатита В в организме и на  предотвращение развития связанных с  вирусом

гепатита заболеваний.

~ Что назначенное мне  лечение  в любой  момент  может быть прекращено по

моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за

несоблюдения  мною режима приема  препаратов  или  схемы обследования.  В

случае прекращения  лечения по решению  лечащего врача,  мне  должны быть

разъяснены причины этого решения.

~ Что  несоблюдение      мною  режима приема препаратов может  привести к

возникновению у меня устойчивого  к лекарственным   препаратам     штамма

вируса.

~ Что  назначенные мне лекарственные препараты разрешены к применению   в

России.

~ Что, как  и  любое лекарственное средство, они могут вызвать  некоторые

побочные  реакции, информация о которых приведена в информационном листке

для больного, с которым я ознакомился(лась).

~ Что в  случае прекращения лечения из-за несоблюдения мною режима приема

препаратов  в    связи    с     употреблением алкоголя  (наркотиков), для

возобновления  лечения  мне придется пройти по назначению  лечащего врача

курс  реабилитации в специализированном стационаре и получить  заключение

врача-нарколога о ремиссии в течение 6 месяцев.

Я обязуюсь:

~ Проходить     медицинское    обследование для контроля над лечением  по

установленному графику.

~ Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

с предписанием лечащего врача.

~ Сообщать лечащему   врачу обо всех нарушениях назначенного мне  лечения

или прекращения его по каким- либо причинам.

~ Сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья

во время лечения и делать что незамедлительно (в течение суток),  если  я

считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

~ Не  принимать,  не посоветовавшись  с лечащим  врачом,  какие - либо не

назначенные им лекарственные средства (даже если они  назначаются  другим

врачом  не в    экстренном   порядке).  Если же прием этих  лекарственных

препаратов     неизбежен   (например, в экстренных случаях),  обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента________________________________

Дата_____________________

Подпись врача___________________________________

Дата_____________________

    Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита В.

Я,_______________________________________________________-ФИО (полностью)

19    года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие  на

проведение     мне  терапии  вирусного    гепатита  В  с   использованием

следующих препаратов:____________________________________________________

Я  подтверждаю,  что  мне разъяснено,  почему  проведение  данной терапии

необходимо,  разъяснено   действие   назначаемых мне препаратов,  что мне

сообщен контактный   телефон,   по   которому я,  в случае необходимости,

могу связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

~ Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса

гепатита  В в организме и на предотвращение развития связанных с  вирусом

гепатита заболеваний.

~ Что  назначенное  мне лечение  в любой момент может  быть прекращено по

моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за

несоблюдения  мною   режима  приема препаратов или схемы обследования.  В

случае прекращения лечения по  решению лечащего   врача, мне должны  быть

разъяснены причины этого решения.

~ Что      несоблюдение    мною режима приема препаратов может привести к

возникновению у меня устойчивого  к  лекарственным   препаратам    штамма

вируса.

~ Что  назначенные  мне  лекарственные препараты разрешены к применению в

России.

- Что, как   и  любое лекарственное средство, они могут вызвать некоторые

побочные  реакции, информация о которых приведена в информационном листке

для больного, с которым я ознакомился(лась).

~ Что  в случае прекращения лечения из-за несоблюдения мною режима приема

препаратов   в   связи   с   употреблением  алкоголя   (наркотиков),  для

возобновления  лечения  мне придется пройти по назначению лечащего  врача

курс  реабилитации  в специализированном стационаре и получить заключение

врача-нарколога о ремиссии в течение 6 месяцев.

Я обязуюсь:

~ Проходить   медицинское  обследование   для   контроля  над лечением по

установленному графику.

~ Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

с предписанием лечащего врача.

~ Сообщать  лечащему  врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения

или прекращения его по каким- либо причинам.

~ Сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья

во  время  лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я

считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

~ Не  принимать,  не  посоветовавшись с  лечащим врачом,  какие - либо не

 назначенные им лекарственные средства (даже если они назначаются  другим

врачом   не   в   экстренном  порядке).  Если же прием этих лекарственных

препаратов   неизбежен   (например,   в экстренных  случаях), обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента________________________________

Дата_____________________

Подпись врача___________________________________

Дата_____________________

                Динамика лабораторных исследований:

Показатели	До ПВТ	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	60 нед	72 нед
HbsAg
a HbsAg
HbeAg
a HbeAg
a HbeAg Ig M
RNA HBV
RNA НВV(колич)
АЛТ
ACT
ГГТ
ЛДГ
ЩФ
О.белок
О.билиру- бин
Глюкоза
Гемоглобин
Лейкоциты
Эритроциты
Тромбоциты
п/я
с/я
лимфоциты
Моноциты
СОЭ
ОАМ
ТТГ
а/т к ТПО
ТГ
а/т к ТГ
АФП

                Динамика лабораторных исследований(продолжение)

Показатели	До ПВТ	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	60 нед	72 нед
АМА

                Динамика инструментальных исследований:

Исследования	До ПВТ	4 нед	12 нед	24 нед	48 нед	72 нед
ЭКГ
УЗИ абдом.
УЗИ щитов, железы
Биопсия печени
Эластометрия
Кольпоскопия

                       Консультация специалистов   

Специальность	До ПВТ	4 нед	12 нед	24 нед	48 нед	72 нед
Инфекционист
Терапевт
Эндокринолог
Гинеколог
Психотерапевт

                           Лист назначений:

Препарат	Начало	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	72 нед

         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

    ГУ ЯКУТСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД

                          Дневник пациента,

                 получающего противовирусную терапию HCV N ________

ФИО______________________________________________________________________

Дата рождения/возраст__________________Национальность____________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Основной диагноз_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Генотип гепатита:______________________________________________

Масса тела:__________кг., рост________см., "____"________20  г.

ФЛГ________"_____"___________20  г., RW__________"____"________20  г

ВИЧ__________"____"________20  г, а   HbsAg_______"____"__________20  г.,

Назначения: ______________нед. 1._____________________________________ 2._____________________________________ Начало терапии:"___"_________20 г. Завершение терапии: "___"_______20 г.

    Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита С.

Я,_______________________________________________________-ФИО (полностью)

19   года  рождения,  настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на

проведение    мне  терапии вирусного    гепатита    С с    использованием

 следующих  препаратов:__________________________________________________

Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено,  почему проведение данной  терапии

необходимо, разъяснено  действие  назначаемых  мне  препаратов,  что  мне

сообщен  контактный  телефон, по которому я. в случае необходимости, могу

связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

~ Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса

гепатита   С в организме и на предотвращение развития связанных с вирусом

гепатита заболеваний.

~ Что  назначенное мне лечение в любой момент может быть  прекращено   по

моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за

несоблюдения  мною режима  приема  препаратов  или схемы обследования.  В

случае  прекращения  лечения   по решению лечащего врача, мне должны быть

разъяснены причины этого решения.

~ Что   несоблюдение   мною   режима   приема препаратов может привести к

возникновению у  меня  устойчивого к лекарственным   препаратам    штамма

вируса.

~ Что  назначенные  мне  лекарственные препараты разрешены к применению в

России.

~ Что,  как  и любое лекарственное  средство, они могут вызвать некоторые

побочные реакции, информация о которых  приведена в информационном листке

для больного, с которым я ознакомился (лась).

~ Что в  случае прекращения лечения из-за несоблюдения мною режима приема

препаратов   в   связи   с   употреблением  алкоголя  (наркотиков),   для

возобновления  лечения мне придется пройти по назначению лечащего   врача

курс  реабилитации  в специализированном стационаре и получить заключение

врача-нарколога о ремиссии в течение 6 месяцев.

Я обязуюсь:

~ Проходить   медицинское   обследование   для   контроля над лечением по

установленному графику.

~ Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

с предписанием лечащего врача.

~ Сообщать  лечащему  врачу обо всех нарушениях назначенного мне  лечения

или прекращения его по каким- либо причинам.

~ Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего  здоровья

во  время  лечения и делать это незамедлительно (в тчение суток), если  я

считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

~ Не  принимать,  не посоветовавшись с лечащим врачом,   какие - либо  не

назначенные  им лекарственные средства (даже если они назначаются  другим

врачом  не в  экстренном  порядке).   Если  же прием этих   лекарственных

препаратов   неизбежен   (например,   в экстренных случаях),  обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента_________________               Дата_____________________

Подпись врача____________________               Дата_____________________

   Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита С.

Я,_______________________________________________________-ФИО (полностью)

19    года рождения,  настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на

проведение   мне  терапии   вирусного   гепатита    С   с  использованием

следующих препаратов:____________________________________________________

Я  подтверждаю,  что мне  разъяснено,  почему   проведение данной терапии

необходимо, разъяснено действие  назначаемых  мне  препаратов,  что   мне

сообщен  контактный  телефон, по которому я, в случае необходимости, могу

связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

~ Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса

гепатита С в организме и на предотвращение развития связанных  с  вирусом

гепатита заболеваний.

~ Что  назначенное  мне лечение в любой момент может быть  прекращено  по

моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за

несоблюдения  мною  режима   приема препаратов или схемы обследования.  В

случае   прекращения  лечения по решению лечащего врача, мне должны  быть

разъяснены причины этого решения.

~ Что    несоблюдение   мною   режима  приема препаратов может привести к

возникновению  у меня устойчивого  к  лекарственным   препаратам   штамма

вируса.

~ Что назначенные мне лекарственные препараты разрешены  к   применению в

России.

~ Что,  как и любое  лекарственное средство, они могут вызвать  некоторые

побочные  реакции, информация о которых приведена в информационном листке

для больного, с которым я ознакомился(лась).

~ Что в  случае прекращения лечения из-за несоблюдения мною режима приема

препаратов     в связи с    употреблением    алкоголя   (наркотиков), для

возобновления лечения мне придется  пройти по назначению  лечащего  врача

курс  реабилитации  в специализированном стационаре и получить заключение

врача-нарколога о ремиссии в течение 6 месяцев.

Я обязуюсь:

~ Проходить     медицинское  обследование   для контроля над лечением  по

установленному графику.

~ Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

с предписанием лечащего врача.

~ Сообщать   лечащему врачу  обо всех нарушениях назначенного мне лечения

или прекращения его по каким- либо причинам.

~ Сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья

во   время лечения и делать это незамедлительно (и течение суток), если я

считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

~ Не   принимать,  не  посоветовавшись  с лечащим врачом, какие - либо не

назначенные им  лекарственные  средства (даже если они назначаются другим

врачом   не в    экстренном порядке).   Если  же прием этих лекарственных

препаратов    неизбежен   (например,   в экстренных случаях), обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента_________________               Дата_____________________

Подпись врача____________________               Дата_____________________

                   Динамика лабораторных исследований

Показатели	До ПВТ	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	60 нед	72 нед
aHCV
RNA HCV
RNA НСV (колич)
АЛТ
ACT
ГГТ
ЛДГ
ЩФ
О.белок
О.билирубин
Холестерин
Креатинин
Мочевина
Глюкоза
Гемоглобин
Лейкоциты
Эритроциты
Тромбоциты
п/я
с/я
лимфоциты
Моноциты
СОЭ
ОАМ
ТТГ
а/т к ТПО
ТГ
а/т к ТГ
АФП
АМА

            Динамика лабораторных исследований (продолжение)

Показатели	До ПВТ	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	60 нед	72 нед

              Динамика инструментальных исследований:

Исследования	До ПВТ	4 нед	12 нед	24 нед	48 нед	72 нед
ЭКГ
УЗИ абдом.
УЗИ щитов, железы
Биопсия печени
Эластометрия
Кольпоскопия

                     Консультация специалистов

Специальность	До ПВТ	4 нед	12 нед	24 нед	48 нед	72 нед
Инфекционист
Терапевт
Эндокринолог
Гинеколог
Психотерапевт

                             Лист назначений:

Препарат	Начало	2 нед	4 нед	12 нед	24 нед	36 нед	48 нед	52 нед	72 нед