Приложение

Приложение

к распоряжению Президента

Республики Саха (Якутия)

от 17 февраля 2011 г. N 67-РП

                                                              Форма N 1-А

                                      Утверждена распоряжением Президента

                                                 Республики Саха (Якутии)

                                            от 24 февраля 1995 г. N 63-РП

                                      (в редакции распоряжения Президента

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                           от 17 февраля 2011 г. N 67-РП)

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                   ______________________________________

                                            (район, улус, город)

                                   ______________________________________

                                   (наименование государственной награды)

                                   ______________________________________

1. Фамилия_______________________________________________________________

имя, отчество____________________________________________________________

2. Должность, место работы:______________________________________________

                                  (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол______4. Национальность_______________5. Дата рождения_____________

                                                      (число, месяц, год)

6. Место рождения________________________________________________________

                         (республика, край, область,

_________________________________________________________________________

                округ, город, улус, поселок, село, деревня)

7. Образование___________________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование

                         учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес_______________________________________________________

12. Общий стаж работы_________13. Стаж работы в отрасли__________________

14. Стаж работы в данном коллективе______________________________________

15. Трудовая деятельность  (включая учебу в высших и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступле- ния	ухода

Сведения  в  пп.  1-15  соответствуют  данным  общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета

М П._____________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

16. Характеристика о трудовой деятельности с указанием конкретных  заслуг

представляемого к награждению:

Кандидатура______________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы награждаемого)

рекомендована  собранием  коллектива   организации,  ее  совета,  местной

администрацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование предприятия, объединения, учреждения, организации, органа

          местного самоуправления, дата обсуждения, N протокола)

Руководитель предприятия,              Председательствующий на общем

объединения, учреждения,               собрании коллектива организации,

организации, органа                    ее совета

местного самоуправления

______________________________         __________________________________

     (подпись и печать)                            (подпись)

______________________________         __________________________________

    (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)

"______"___________________201__года

Рекомендовано    Комиссией  по   государственным   наградам   при   Главе

муниципального образования (района):

________________________________     ____________________________________

(подпись председателя Комиссии              (фамилия и инициалы)

  по государственным наградам)

Протокол N______от "_____"_______________201__года

(дата и номер протокола рассмотрения на Комиссии

        по государственным наградам)

                                Согласовано:

Глава администрации _____________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления улуса, города)

______________________________      _____________________________________

     (подпись и печать)                       (фамилия и инициалы)

"____"__________________201__года

                               Поддерживаем:

Министерство, госкомитет,                 Реском, терком профсоюза

ведомства

_______________________________           _______________________________

_______________________________           _______________________________

_______________________________           _______________________________

     (подпись и печать)                          (подпись и печать)

_______________________________           _______________________________

          (Ф.И.О.)                                     (Ф.И.О.)

"____"__________________2010__года