Приложение 3. Форма заявления о приёме ребёнка в МОУДОД

Приложение 3

к административному регламенту

Управления образования Нерюнгринской

районной администрации

по исполнению муниципальной функции

"Организация предоставления

дополнительного образования детям

на территории муниципального

образования "Нерюнгринский район"

                               Директору МОУДОД__________________________

                                                (наименование учреждения,

                               __________________________________________

                                            ФИО директора)

                                _________________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число воспитанников МОУДОД__________________моего ребенка

Фамилия__________________________________________________________________

Имя___________________________Отчество___________________________________

Число, месяц, год рождения___________проживающего по адресу (прописка)___

_________________________________________________________________________

________________________________ тел. ___________________________________

для занятий в объединении _______________________________________________

по классу _______________________________________________________________

Медицинских   противопоказаний  для  данного  вида  занятий  нет,  о  чем

свидетельствует представленная мной медицинская справка.

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество)____________________________________________

Место работы, занимаемая должность ______________________________________

________________________________________________тел. ____________________

Отец (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________

Место работы, занимаемая должность ______________________________________

________________________________________________тел. ____________________

С  условиями  приема  и  обучения,  Уставом  образовательного  учреждения

МОУДОД "_________________" и лицензией на  право  ведения образовательной

деятельности ознакомлен(а).

В  случае  невозможности  посещения   занятий   (по   болезни,   семейным

обстоятельствам  и  др.)   обязуюсь   предупреждать   преподавателя   или

администрацию МОУДОД "_________________".

Дата заполнения заявления_________________

Подпись родителя_____________________________________________