Приложение N 2. Форма заявления на выдачу разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт, отдельные этапы строительства)

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

Нерюнгринской районной администрацией

муниципальной услуги по выдаче разрешений на строительство

(реконструкцию, капитальный ремонт, отдельные этапы

строительства) объектов капитального строительства на

территории Нерюнгринского района

Форма заявления
на выдачу разрешения на строительство
(реконструкцию, капитальный ремонт, отдельные этапы строительства)

                                         Главе Муниципального образования

                                         "Нерюнгринский район"

                                         В.В. Кожевникову

                                         от "____" _________ 20 г.

     Заказчик ___________________________________________________________

            (наименование юридического лица, почтовый адрес, телефон

_________________________________________________________________________

            факс, N лицензии с указанием даты выдачи, срока действия

_________________________________________________________________________

          и наименование лицензионного центра, банковские и налоговые

_________________________________________________________________________

        реквизиты, N учетной карты, наименование налоговой инспекции)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать ______________________________________________________

                   (разрешение на строительство, реконструкцию,

_________________________________________________________________________

             техническое перевооружение, наименование объекта)

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                     (наименование поселения,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, улица, номер и кадастровый код участка)

сроком на _______________________________________________________________

                      (прописью - лет, месяцев)

      При этом сообщаю:

      Право на пользование землей (зданием, помещением) закреплено ______

_________________________________________________________________________

     (наименование документа на право собственности, владения, аренды,

_________________________________________________________________________

субаренды, пользования, распоряжения N ______ от " __ " ________ 20 _ г.)

свидетельство о государственной регистрации прав N __ от "___" ___ 20_г.,

проектная документация на строительство объекта разработана _____________

                                                            (наименование

_________________________________________________________________________

               проектно-изыскательской, проектной организации,

_________________________________________________________________________

          почтовый адрес, телефон, банковские и налоговые реквизиты)

имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную __________

_________________________________________________________________________

        (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

     N ____________ от " _____ " __________________ 20 _____ г.,

     и   согласована  в  установленном   порядке   с    заинтересованными

организациями и органами архитектуры и градостроительства;

     положительное заключение Управления государственной вневедомственной

экспертизы    Республики   Саха (Якутия)   получено  за  N ______________

от "____" ______________ 20____г.,

     распорядительный документ об утверждении проектной документации ____

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, утвердившего проект;

_________________________________________________________________________

 наименование решения N _______ от " ______ " _________________ 20____г.)

     Основные показатели объекта: _______________________________________

                            (приводятся в соответствии со СНиП II -01-95)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансирование строительства осуществляется заказчиком (инвестором)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, почтовый адрес, телефон,

_________________________________________________________________________

   форма собственности, банковские реквизиты, N учетной карты,

_________________________________________________________________________

  наименование налоговой инспекции, N лицензии с указанием даты

_________________________________________________________________________

        выдачи, срока действия и наименование лицензионного центра)

    Обязуюсь обо всех  изменениях  сведений,  приведенных  в  проекте и в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

                                                   (наименование органа,

_________________________________________________________________________

               выдавшего разрешение на строительство)

     Приложение:   документы,   необходимые  для  получения разрешения на

строительство объекта в одном экземпляре на______________________ листах.

Заказчик:                              Распорядитель кредитов (инвестор):

_______________________________        __________________________________

         (должность)                              (должность)

_______________________________        __________________________________

          (подпись)                                (подпись)

_______________________________        __________________________________

   (имя, отчество, фамилия)                 (имя, отчество, фамилия)

М.П.                                           М.П. 

"_______"__________________20______г.    "_______"_____________20______г.