Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 21 апреля 2011 г. N 01-8/4-437 "О порядке размещения государственных заказов в Министерстве здравоохранения Республики Саха (Якутия)"
- Приложение N 4.Формы заявок специалистов на размещение государственных заказов
Приложение N 4.Формы заявок специалистов на размещение государственных заказов
Приложение N 4
к приказу МЗ PC (Я)
от "21" 04.2011 г. N 01-8/4-437
Формы
заявок специалистов на размещение государственных заказов
А. Форма заявки на размещение государственного заказа на поставку
медицинской техники и запасных частей к ней
Председателю Единой комиссии
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия),
Министру
А.В. Горохову
Я, (мы) _____________________________, являющийся главным внештатным
(ФИО, место работы, должность)
специалистом МЗ PC (Я) в соответствии с приказом МЗ PC (Я) от
29.10.2010 г. N 01-8/4-1111 "Об утверждении главных внештатных
специалистов Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (или
являющиеся рабочей группой по _____________ в соответствии с приказом МЗ
PC (Я) N _____ "____" _______________ 2011 г. _______________, и т.д.) во
исполнение Регламента работы Министерства здравоохранения РС(Я) при
размещении государственных заказов, утвержденного приказом Министерства
здравоохранения РС(Я) "О размещении государственных заказов в
Министерстве здравоохранения Республики Саха (Якутия)" от "___" _________
2011 года N ____________ направляю настоящую заявку на размещение
государственного заказа на поставку товара(ов)
_________________________________________________________________________
(наименование товара (ов)
на условиях указанных в нижеприведенной таблице:
| Наименова- ние товара |
Наименование производителя, страны производителя (не менее 3-х)* |
Год выпус- ка |
Место постав- ки |
Кол-во | Гарантий- ный период |
Сроки (периоды) поставки товара |
| 1. 2. 3. |
соответствующего следующим параметрам и требованиям:
| N | Наименование параметра | Требования Технические требования |
| определение требований к качеству, техническим характеристикам товара, требований к их безопасности, требований к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара, требований к размерам, упаковке и иных показателей, связанных с определением соответствия поставляемого товара потребностям Республики Саха (Якутия) |
||
по начальной (максимальной) цене государственного контракта в размере
_________________________________ руб., определенную как средневзвешенную
(указывается в цифрах и прописью)
цену на основании результата мониторинга цен на рынке поставляемых
товаров, не менее чем 3-х вышеназванных производителей*.
Источник финансирования _________ (указать программу (подпрограмму),
нормативный акт)
В случае необходимости в произвольной форме также вносятся
предложения:
1) о возможностях государственного заказчика изменить
предусмотренное контрактом количество товаров;
2) по критериям оценки заявок на участие в конкурсе, в случае, если
вносится предложение о проведении торгов в форме конкурса;
*В случае, если на рынке не присутствуют более 3-х производителей
товара, специалист, подающий заявку указывает об этом в произвольной
форме с обозначением проведенных исследований.
Подписи: членов рабочей группы МЗ РС(Я)
(рабочих групп ЛПУ/
куратор программы (подпрограмм),
главный внештатных# специалист МЗ РС(Я))
"____" ______________ 201___ г.
(дата)
Б. Форма заявки на размещение государственного заказа
на поставку лекарственных средств
Председателю Единой комиссии
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия),
Министру
А.В. Горохову
Я, (мы) _____________________________, являющийся главным внештатным
(ФИО, место работы, должность)
специалистом МЗ PC (Я) в соответствии с приказом МЗ PC (Я) от
29.10.2010 г. N 01-8/4-1111 "Об утверждении главных внештатных
специалистов Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (или
куратор подпрограммы РЦП "Охрана здоровья населения Республики Саха
(Якутия) на 2007-2011 годы" в соответствии с приказом МЗ PC (Я) от
14.01.2011 г. N 01-8/4-26 и т.д.) во исполнение Регламента работы
Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) при размещении
государственных заказов, утвержденного приказом Министерства
здравоохранения Республики Саха (Якутия) "О размещении государственных
заказов в Министерстве здравоохранения Республики Саха (Якутия)" от
"____" ________________ 2011 года N __________ направляю настоящую заявку
на размещение государственного заказа на поставку лекарственных средств
(ов)
_________________________________________________________________________
(наименование товара (ов)
на условиях указанных в нижеприведенной таблице:
ЛОТ N 1 (примечание: лоты выделяются в случае необходимости, если в
заявке будет несколько лотов, то на каждый лот таблица заполняется
отдельно и по порядку: ЛОТ N 1, ЛОТ N "#, ЛОТ N 3 и т.д):
| N п/п | Наимено- вание ЛС (MHH) |
Форма выпуска |
Ед. изм. |
Кол-во | Остаточный срок годности |
Место постав ки |
Сроки (периоды постав- ки) |
Цена (стои- мость) за единицу |
Итого: начальная (максимальная) цена государственного контракта по
лоту N 1 составляет ________________________________ руб., определена как
(указывается в цифрах и прописью)
средневзвешенная цена на основании проведенного мониторинга рынка с
применением рыночных цен не менее чем 3-х поставщиков (примечание: за
исключением ЖНВЛС, по которым начальная максимальная цена
государственного контракта определяется исходя из цены регистрации с
применением соответствующей торговой надбавки.):
1. _________________,
2. _________________,
3. _________________.
Источник финансирования _________ (указать программу (подпрограмму),
нормативный акт)
В случае необходимости в произвольной форме также вносится
предложение о возможностях государственного заказчика изменить
предусмотренные контрактом количество товаров;
*В случае, если на рынке не присутствуют более 3-х производителей
ЛС, специалист, подающий заявку указывает об этом в заявке в произвольной
форме с обозначением проведенных исследований.
Подписи: членов рабочей группы МЗ РС(Я)
(рабочих групп ЛПУ/
куратор программы (подпрограмм),
главный внештатных специалист# МЗ РС(Я))
"____" ______________ 201___ г.
(дата)
В. Форма заявки на размещение государственного заказа на поставку изделий
медицинского назначения, инструментов и других медицинских изделий
Председателю Единой комиссии
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия),
Министру
А.В. Горохову
Я, (мы) _____________________________, являющийся главным внештатным
(ФИО, место работы, должность)
специалистом МЗ PC (Я) в соответствии с приказом МЗ PC (Я) от
29.10.2010 г. N 01-8/4-1111 "Об утверждении главных внештатных
специалистов Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (или
куратор подпрограммы РЦП "Охрана здоровья населения Республики Саха
(Якутия) на 2007-2011 годы" в соответствии с приказом МЗ PC (Я) от
14.01.2011 г. N 01-8/4-26 и т.д.) во исполнение Регламента работы
Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) при размещении
государственных заказов, утвержденного приказом Министерства
здравоохранения Республики Саха (Якутия) "О размещении государственных
заказов в Министерстве здравоохранения Республики Саха (Якутия)" от
"____" ________________ 2011 года N _______ направляю настоящую заявку на
размещение государственного заказа на поставку лекарственных средств (ов)
_________________________________________________________________________
(наименование товара (ов)
на условиях указанных в нижеприведенной таблице:
| N п/п | Наимено- вание товара |
Характери- стики (потреби- тельские свойства) товара |
Ед. изм. |
Кол- во |
Остаточ- ный срок годности |
Место пос- тав- ки |
Сроки (периоды постав- ки) |
Цена (стои- мость) за единицу |
Итого: начальная (максимальная) цена государственного контракта
составляет _________________________________________ руб., определена как
(указывается в цифрах и прописью)
средневзвешенная цена на основании проведенного мониторинга рынка с
применением рыночных цен не менее чем 3-х поставщиков:
1. ______________,
2. ______________,
3. ______________.
Источник финансирования _________ (указать программу (подпрограмму),
нормативный акт)
В случае необходимости в произвольной форме также вносится
предложение о возможностях государственного заказчика изменить
предусмотренные контрактом количество товаров;
*В случае, если на рынке не присутствуют более 3-х производителей
ЛС, специалист, подающий заявку указывает об этом в заявке в произвольной
форме с обозначением проведенных исследований.
Подписи: членов рабочей группы МЗ РС(Я)
(рабочих групп ЛПУ/
куратор программы (подпрограмм),
главный внештатных# специалист МЗ РС(Я))
"____" ______________ 201___ г.
(дата)