Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 5

к приказу МЗ PC (Я) от 1 апреля 2011 г. N 01-8/4-348

                                                                        Реестр                                  

                                         счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих         

                                                    в стационарных учреждениях детей-сирот

                                                 и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

                                                     на ___________________________ 2011 год

                                                             Форма РД-ДС      по ОКУД_____________

Учреждение - отправитель ___________________________                          по ОКПО_____________

                          (наименование учреждения)                           по ОГРН_____________

Вид деятельности____________________________________                          по ОКВЭД____________

Организационно-правовая форма/форма собственности ______________          по ОКОПФ/ОКФС___________

Учреждение-получатель ____________________________                        по ОКПО_________________

                       (наименование учреждения)                          по ОГРН_________________

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________________________          по ОКУД_________________

Единица измерения (руб.)___________________                               по ОКЕИ_________________

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения

_________________________________

 (дата заключения договора и N)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рож- дени- я, (чис- ло, ме- сяц, год)	Ад- рес по мес- ту ре- гис- тра- ции	N, серия поли- са ОМС и наз- вание СМО, выда- вшей полис	Диаг- ноз по МК Б-10 (ос- нов- ной)	Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований														Норма- тив затрат на прове- дение диспа- нсери- зации, руб.
							педи- атр	нев- ролог	офта- льмо- лог	хи- рург	ото- лари- нго- лог	ги- не- ко- лог	стома- толог	орто- пед - трав- мато- лог	психи- атр (с 3-х лет)	уро- лог - анд- ро- лог	эндо- кри- нолог	УЗИ	элек- тро- кар- диог- рафия	клиниче- ская лабора- торная диагнос- тика
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
Возраст детей от 0 до 4-х лет
																X	X				2313
																X	X
	Итого															X	X
Возраст детей от 5 до 17 лет
																					2900
	Итого
	Всего

              Руководитель учреждения ___________________                      _______________________________

                                            (подпись)

     (Ф.И.О.)

      М.П.    Главный бухгалтер       ___________________                      _______________________________

                                            (подпись)                                       (Ф.И.О.)