Приложение N 6. Направление на пренатальный ультразвуковой и биохимический скрининг первого триместра

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения Республики

Саха (Якутия) N 01-8/4-338 от 29 марта 2011 г.

                        Направление на пренатальный

       ультразвуковой и биохимический скрининг первого триместра         

Ф.И.О. беременной (полностью) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ______/_______/___________

Национальность ____________Вес беременной____________кг

Домашний адрес беременной ___________________________________

Контактный телефон беременной ___________________________________________

Наименование ЛПУ, где состоит на учете __________________________________

Направившее учреждение __________________________________________________

Дата выдачи направления_________/_________/_______________.

Первый день последней менструации:____________/__________/_______________

Срок беременности по mensis____________недель__________дней

Паритет беременности и родов: Беременность_______, количество родов_____.

Беременность   наступила:   естественным    путем / стимуляция   овуляции

/ инсеминация

Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе:

Трисомия 21 / трисомия 18 / трисомия 13 / другое

Курение: да / нет / прекратила

Прием фолиевой кислоты: да/нет, если да: до зачатия / с мультивитаминами

/доза___________мг

ФИО направившего врача __________________________________________________

       Ультразвуковой скрининг в 11-13 недель б дней беременности        

Дата УЗИ____/_____/______ Название УЗ-сканера ___________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

В полости матки визуализируется / не визуализируется_________________плод

(указать количество)

Сердцебиение плода (ЧСС)_________________уд./мин.

Копчико-теменной размер (КТР)_________________мм

Воротниковое пространство (ВП)_________________мм

Носовая кость___________________________мм

Срок беременности по фетометрии:______________недель _______________дней.

Ф.И.О. врача, выполнявшего УЗИ __________________________________________

FMF ID_________________________

                Биохимический скрининг в 11-13 недель 6 дней

Дата и время сдачи крови _______/_______/________/____ N пробирки________

Наименование учреждения _________________________________________________

                                         МП

     Уважаемая жительница Республики Саха (Якутия)!

     Настоящее    направление  выдано  Вам  для  прохождения  бесплатного

обследования  с  целью  выявления  хромосомной  патологии плода на ранних

сроках  беременности  с  11  до  13  недель 6 дней в рамках приоритетного

национального проекта "Здоровье".

     Обследование включает:

     1. Определение ультразвуковых маркеров.

     2. Исследование    биохимических    маркеров    повышенного    риска

хромосомной  патологии  плода  (ПАПП-А,  свободный бета-ХГЧ). Забор крови

желательно  произвести  в  день  выполнения  УЗИ,  в течение 3-х часов до

забора крови не употреблять пищу.

     3. По  показаниям  -  консультацию  врача-генетика,  при  повышенном

риске  рождения  ребенка с хромосомной патологией Вам дополнительно может

быть    предложено   проведение  инвазивной  пренатальной  диагностики  в

медико-генетической консультации РБN 1-НЦМ.

Я ___________________________________________________ (Ф.И.О. беременной)

информирована  и согласна сдать анализ крови на проведение  пренатального

(дородового)  биохимического  скрининга  для  выявления  группы  риска по

хромосомной  патологии  плода,  а также   при  необходимости - проведение

молекулярно-генетической диагностики.

Подпись ___________________