Приложение 3Б. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение 3Б

                              Сведения

       о проведении аудиологического скрининга новорожденному

                       в детской поликлинике

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

Пациент (мать ребенка):

Фамилия _______________ Имя _________________ Отчество __________________

Дата рождения ребенка ___________________________ пол ребенка ___________

Адрес:

Наименование субъекта ___________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

улица _______________________ дом _____________________ кв ______________

Дата обследования _______________________________________________________

Проведенное обследование (подчеркнуть):

                                    - отоакустическая эмиссия

                                    - реаттометрия

                                    - банка с дробью

                                    - метод "гороховых проб"

Обследование проводил:

ФИО _____________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть): ______________________

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и зкетремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом