Приложение N 3. Бюджетная заявка на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам, медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи

Приложение N 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия)

от 28 февраля 2010 г. N 01-8/4-189

                 Бюджетная заявка на денежные выплаты медицинскому персоналу

               фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам, медицинским

                           сестрам учреждений и подразделений

           скорой медицинской помощи _______________________________________________

                               на _____________________ 20___ г.

Наименование категории медицинских работников	Фактиче- ская числен- ность медицин- ских работни- ков, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	Район- ный коэффи- циент	Проце- нтная надба- вка	Выплаты за оказание дополни- тельной медицин- ской помощи	Оплата ежегод- ного отпуска	Начис- ления стра- ховых взно- сов на денеж- ные выпла- ты	Объем средств на осущест- вление денежных выплат и оплату отпусков с учетом гр. 3 и гр. 4	Остаток средств на дату подачи заявки, руб.	Сумма заявки на месяц (гр. 8 - гр. 9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Фельдшеры фельдшерско- акушерских пунктов, включая заведующих		___*	___**
Акушерки фельдшерско- акушерских пунктов, включая заведующих		___*	___**
Медицинские сестры фельдшерско- акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер		___*	___**
ИТОГО по фельдшерско- акушерским пунктам	0	X	X	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
Врачи учреждений и подразделений скорой медицинской помощи		___*	___**
Фельдшеры учреждений и подразделений скорой медицинской помощи		___*	___**
Акушерки учреждений и подразделений скорой медицинской помощи		___*	___**
Медицинские сестры учреждений и подразделений скорой медицинской помощи		___*	___**
ИТОГО по учреждениям (подразделе- ниям) скорой медицинской помощи	0	X	X	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
ВСЕГО по фельдшерско- акушерским пунктам и скорой медицинской помощи	0	X	X	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

1 Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате

2 Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате

Руководитель           ________________           __________________________

                          (подпись)                  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер      ________________           __________________________

МП                        (подпись)                 (расшифровка подписи)

Исполнитель            ________________            __________________________      ________________

                          (подпись)                  (расшифровка подписи)            (телефон)

"___" ___________ 201__г.