Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

исполнения Нерюнгринской

районной администрацией

муниципальной функции

по защите прав потребителей

Форма заявления

            От кого: ____________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

                    _____________________________________

                   (проживающей (его) по адресу, телефон)

                               заявление*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(* излагается суть проблемы)

     Приложение:

     1.                  на ________ л. в ___________ экз.

     2.                  на ________ л. в ___________ экз.

_________________     _______________________________   ______________

Подпись заявителя            Расшифровка подписи             Дата