Приложение. Акт обследования технического состояния здания

Приложение
к Порядку определения очередности строительства
объектов начального общего, основного общего, среднего
общего образования на территории Республики Саха (Якутия)

                                            Утверждаю:

                                            Председатель Межведомственной

                                            комиссии

                                            ______________________ Ф.И.О.

                                            _____________________________

                                                  (подпись, дата)

                                                                    ФОРМА

                                    АКТ

                обследования технического состояния здания

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

                                           "___" ______________ 201___ г.

     Комиссия,    созданная    распоряжением   Правительства  РС  (Я)  от

28.01.2013  г.   N  37-р   "О  внесении  изменений  в  п. 1  распоряжения

Правительства  РС  (Я)  от  24.01.2012 г. N 28-р "О постоянно действующей

межведомственной    комиссии    по  обследованию  технического  состояния

учреждений образования в Республике Саха (Якутия)" в составе: ___________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

произвела обследование технического состояния зданий ____________________

_________________________________________________________________________

При этом установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          1. Общие сведения

Серия типового проекта           - ______________________________________

Год постройки                    - ______________________________________

Год и вид последнего ремонта     - ______________________________________

Этажность                        - ______________________________________

Площадь зданий                   - ______________________________________

Кубатура                         - ______________________________________

                   2. Конструктивная схема здания

Основание                        - ______________________________________

Фундамент                        - ______________________________________

Окладные венцы                   - ______________________________________

Чердачное перекрытие             - ______________________________________

Цокольное перекрытие             - ______________________________________

Наружные стены (толщиной)        - ______________________________________

Внутренние несущие стены         - ______________________________________

Крыша, кровля                    - ______________________________________

Отделка фасада                   - ______________________________________

Внутренняя отделка стен          - ______________________________________

Внутренняя отделка потолка       - ______________________________________

Полы                             - ______________________________________

Отопление                        - ______________________________________

Водоснабжение, канализация       - ______________________________________

Электроснабжение                 - ______________________________________

Вентиляция                       - ______________________________________

                3. Описание состояния обследуемых конструкций

                      (систем инженерного оборудования)

3.1. Отмостка                    - ______________________________________

3.2. Фундамент                   - ______________________________________

3.3. Окладной венец              - ______________________________________

3.4. Балки цокольного перекрытия - ______________________________________

3.5. Наружные стены              - ______________________________________

3.6. Внутренние несущие стены    - ______________________________________

3.7. Окна (воздухопроницаемость) - ______________________________________

3.8. Двери                       - ______________________________________

3.9. Полы                        - ______________________________________

3.10. Кровля                     - ______________________________________

3.11. Водостоки с кровли         - ______________________________________

3.12. Отопление                  - ______________________________________

                     4. Общие выводы и рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласовано: