Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 5

к приказу МЗ РС (Я)

12.08.11 г. N 01-8/4-1197

                                 Реестр

        счетов на оплату проведенной углубленной диспансеризации

                           14-летних подростков

                      на ___________________ 2011 год

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рожде- ния, (чис- ло, месяц, год)	Адрес по месту реги- стра- ции	N, серия полиса ОМС и назва- ние СМО, выдав- шей полис	Диаг- ноз по МКБ-1 0 (ос- нов- ной)	Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований											Группы здоровья					Тариф на прове- дение диспа- нсери- зации, руб.
							пе- ди- атр	детс- кий эндо- кри- нолог	ги- не- ко- лог	детс- кий уро- лога- ндро- лог	ОАК	ОАМ	Кров ь на са- хар	УЗИ щито- видной железы	УЗИ по- чек	УЗИ орга- нов малого таза (для дево- чек)	УЗИ орга- нов мошон- ки (для маль- чиков)	1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
	Итого
	Всего

     Руководитель учреждения _______________________ _______________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

     Главный бухгалтер  _______________________ _______________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)