Приложение N 2. Карта учета углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 2

к приказу МЗ РС (Я)

12.08.11 г. N 01-8/4-1197

                             Карта учета

           углубленной диспансеризации 14-летних подростков

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2 Пол: М, Ж (подчеркнуть)

3 Номер страхового полиса ОМС ___________________________________________

4 Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________

5 Адрес места жительства: _______________________________________________

6 Место учебы: __________________________________________________________

7 Осмотры врачей специалистов

N п/п	Специальность врача	Дата осмот- ра	Код диагноза по МКБ		Группа здоро- вья	Рекомендовано лечение					Ф.И.О врача (под- пись)
			Ранее извес- тное	Выявле- но впервые		В амбулатор- но-полик- линической сети	В стациоана- ре муниц. уровня	В стациона- ре субъекта	В оказа- нии ВТМП	В санато- рии
1	Детский эндокринолог
2	Акушер-гинеко- лог (для девочек)
3	Детский уролог-андро- лог (для мальчиков)
4	Педиатр

8 Лабораторные и функциональные исследования:

N п/п	Перечень исследований	Дата исследования	Ф.И.О врача (фельдшера-лаборан- та), подпись
1	ОАК
2	ОАМ
3	Анализ крови на сахар
4	УЗИ щитовидной железы
5	УЗИ почек
6	УЗИ органов малого таза (для девочек)
7	УЗИ органов мошонки (для мальчиков)

9 Код основного диагноза по МКБ-10 ________________________________

Врач-педиатр __________________ _____________________________

                (подпись)            (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "___" __________ 20__ г. М.П.