Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 9 апреля 2016 г. N 97 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку распоряжения средствами

республиканского материнского капитала "Семья"

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля 2016 г.

Форма

                                   Руководителю ГУ "Управление социальной

                                   защиты населения и труда при

                                   Министерстве труда и социального

                                   развития Республики Саха (Якутия)"

                                   ______________________________________

                                   от____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   проживающей (его)_____________________

                                   дом. тел.:________раб. тел.:__________

                                   сот. тел.:____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

                      материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

                 (номер и серия, кем и когда выдан)

2. Статус________________________________________________________________

                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации_______________________________

                                       (номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского

капитала "Семья" на:

а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

В размере ____________ руб. _____ коп. __________________________________

                                               (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _________________БИК ________________ КПП ___________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

б) получение образования ребенком (детьми)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

В размере ____________ руб. _____ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                 (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _________________БИК ________________ КПП ___________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

в) оказание   ребенку (детям)   высокотехнологичной  медицинской  помощи,

медицинская реабилитация и санаторно-курортное  лечение  ребенка (детей),

в том числе за пределами Республики Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

В размере ____________ руб. _____ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                 (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _________________БИК ________________ КПП ___________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

г) приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

В размере ____________ руб. _____ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                 (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _________________БИК ________________ КПП ___________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

д) развитие  личного  подсобного   хозяйства,  в том числе   приобретение

сельскохозяйственной техники

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

В размере ____________ руб. _____ коп. __________________________________

                                                 (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                 (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _________________БИК ________________ КПП ___________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

      Об  ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________                         _______________________________

    (дата)                                       (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам

                                     ____________________________________

                                          (подпись специалиста управления

                                     социальной защиты населения и труда)

     Заявление  и  документы  гражданки (гражданина) зарегистрированы под

номером _________________________________

        (регистрационный номер заявления)

Принял___ __________________                _____________________________

      (дата приема заявления)               (подпись специалиста

                                            управления социальной защиты

                                            населения и труда)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление  о  распоряжении  средствами  (частью средств) республиканского

материнского капитала "Семья" зарегистрированы под номером

_________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял___ __________________                _____________________________

      (дата приема заявления)               (подпись специалиста

                                            управления социальной защиты

                                            населения и труда)