Приложение N 4. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

(реконструкцию, капитальный ремонт, отдельные

этапы строительства) объектов капитального

строительства на территории муниципального

образования "Нерюнгринский район"

        Форма заявления о продлении разрешения на строительство

                        Кому: Главе муниципального образования

                       "Нерюнгринский район"

                       от кого:____________________________

                       (полное наименование

                       __________________________________________________

                       юридического лица, физического лица - застройщика,

                       __________________________________________________

                       планирующего осуществлять строительство,

                       капитальный ремонт или реконструкцию;

                       __________________________________________________

                       ИНН; юридический и почтовый адреса;

                       __________________________________________________

                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                       __________________________________________________

                       банковские реквизиты (наименование банка,

                       р/с, к/с, БИК))

                                  Заявление

                  о продлении разрешения на строительство

     Просим    продлить   разрешение на строительство/капитальный ремонт/

     реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

     от "__" ________________ 20____ г. N_____

     ____________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства)

     на земельном участке по адресу: ____________________________________

     (субъект, город, район, улица, номер участка)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     сроком на _______________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

     ______________________________________ от "__" ________ 20__ г. N___

            (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

     _________________________________ от "__" __________ 20__ г. N______

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

     ____________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

     ____________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

     ____________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

      его выдавшей)

     от "__" ________ 20__ г. N___, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями    и    органами   архитектуры   и

градостроительства:

     положительное заключение государственной экспертизы получено за N___

     от "__" ________ 20__ г.

     схема планировочной организации земельного участка согласовано _____

________________________________________ за N__ от "__" _________ 20__ г.

    (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

                                        (наименование документа или акта)

     за N___ от "___" _________________ 20__ г.

     Дополнительно информируем:

     1. Финансирование   строительства   (реконструкции)  государственным

заказчиком (застройщиком) будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

     2. Работы  будут  производиться  в  соответствии  с  государственным

контрактом от "__" __________ 20__ г. N____

     ____________________________________________________________________

    (полное наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

     ____________________________________________________________________

          Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

     ____________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     от "__" _____________ 20__ г. N_______

     3. Производителем работ приказом от "__" _________ 20__ г. N__

     назначен ___________________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

     имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

               (высшее, среднее)

     в строительстве ____ лет

     4. Строительный     контроль   в   соответствии   с   договором   от

"__" _________________ 20__ г. N____ будет осуществляться _______________

     ____________________________________________________________________

                    (полное наименование организации, ИНН,

     ____________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

     ____________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     5. Право выполнения функций государственного заказчика (застройщика)

закреплено ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

     N________ от "__" ____________ 20__ г.

     Обязуемся  обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

     ____________________________________________________________________

     _____________ __________  _______________________________

       (должность)  (подпись)          (Фамилия И.О.)

     М.П.                        "__" _____________ 20__ г.