Приложение N 2. Анкета для включения в резерв управленческих кадров муниципального образования "Нерюнгринский район

Приложение N 2

к Порядку формирования резерва

управленческих кадров муниципального

образования "Нерюнгринский район"

                            АНКЕТА

          для включения в резерв управленческих кадров

        муниципального образования "Нерюнгринский район"

                  (заполняется собственноручно)

Фамилия ______________________________________________	Место для фотографии
Имя __________________________________________________
Отчество _____________________________________________

/------------------------------------------------------------------------

|2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то|

|укажите их, а также когда, где и по какой     |

|причине изменяли                              |

|----------------------------------------------+-------------------------

|3. Число, месяц, год и место рождения (село,  |

|деревня, город, район, область, край,         |

|республика, страна)                           |

|----------------------------------------------+-------------------------

|4. Гражданство (если изменяли, то укажите,    |

|когда и по какой причине, если имеете         |

|гражданство другого государства - укажите)    |

|----------------------------------------------+-------------------------

|5. Образование (когда и какие учебные         |

|заведения окончили, номера дипломов).         |

|Направление подготовки или специальность по   |

|диплому. Квалификация по диплому              |

|----------------------------------------------+-------------------------

|6. Послевузовское профессиональное            |

|образование: аспирантура, адъюнктура,         |

|докторантура (наименование образовательного   |

|или научного учреждения, год окончания).      |

|Ученая степень, ученое звание (когда          |

|присвоены, номера дипломов, аттестатов)       |

|----------------------------------------------+-------------------------

|7. Какими иностранными языками и языками      |

|народов Российской Федерации владеете и в     |

|какой степени (читаете и переводите со        |

|словарем, читаете и можете объясняться,       |

|владеете свободно)                            |

|----------------------------------------------+-------------------------

|8. Классный чин федеральной гражданской       |

|службы, дипломатический ранг, воинское или    |

|специальное звание, классный чин              |

|правоохранительной службы, классный чин       |

|гражданской службы субъекта Российской        |

|Федерации, квалификационный разряд            |

|государственной службы, квалификационный      |

|разряд или классный чин муниципальной службы  |

|(кем и когда присвоены)                       |

|----------------------------------------------+-------------------------

|9. Были ли Вы судимы, когда и за что          |

|(заполняется при поступлении на               |

|государственную гражданскую службу Российской |

|Федерации)                                    |

|----------------------------------------------+-------------------------

|10. Допуск к государственной тайне,           |

|оформленный за период работы, службы, учебы,  |

|его форма, номер и дата (если имеется)        |

\------------------------------------------------------------------------

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так,

как они назывались  в  свое  время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступле- ния	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники  изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда  на  постоянное место жительства в

другое   государство   (фамилия,   имя,   отчество,  с какого времени они

проживают за границей)

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)______________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание______________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)_____________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     20. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется)_______________________________________________

     21. ИНН (если имеется)______________________________________________

     22. Дополнительные  сведения   (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На   проведение  в  отношении  меня проверочных мероприятий согласен

(согласна)

"______"__________20___г.          Подпись ___________________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

  М.П.       и   об  учете  оформляемого  лица  соответствуют документам,

             удостоверяющим   личность,   записям   в   трудовой  книжке,

             документам об образовании и воинской службе.

"_____"____________20___г.   ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)