Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О муниципальных выборах в Республике

Саха (Якутия)"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

      кандидата в депутаты   представительного   органа   муниципального

образования, на должность главы муниципального образования _____________

________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, наименование и номер

                       избирательного округа)

гражданина ____________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________________________________________,

                                     (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________,

                          (место работы, службы, род занятий)

проживающего __________________________________________________________.

                                   (место жительства)

________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (вносятся избирателем собственноруч- но)
1
2
3
4

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  наименования или кода выдавшего органа, адрес места жительства лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

      Кандидат в депутаты   представительного    органа   муниципального

образования, на должность главы муниципального образования: ____________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

      Примечание (в изготовленном подписном листе не воспроизводится). В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования) статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на  основании  которой

(которых) был осужден кандидат, а также   статьи   (статей)   уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи   (статей)   закона   иностранного

государства, если кандидат   был   осужден   в   соответствии   с  этими

законодательными актами за деяния, признаваемые  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации преступлением, с   указанием  наименования

этого закона.

      В случае наличия у   кандидата   помимо   гражданства   Российской

Федерации гражданства иностранного государства   должны   быть   указаны

сведения об иностранном гражданстве кандидата.

      Указываются сведения о принадлежности кандидата   к  общественному

объединению, если о членстве в нем он указал в   заявлении   о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

      В отношении   кандидатов,     являющихся   гражданами  иностранных

государств, участвующими в выборах депутатов представительного    органа

муниципального района (городского округа),   дополнительно   указываются

наименование иностранного государства, гражданином   которого   является

кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного    проживания

данного лица на территории муниципального образования.