Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 3

к Правилам предоставления из бюджета

городского округа "город Якутск" субсидий,

на возмещение затрат по строительству

площадок для накопления отходов

многоквартирных домов, расположенных

на территории городского округа "город Якутск"

от 22.11.2011 г. N 205п

                               Заявка N_____

                        на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию в сумме ________________________________

(сумма  указывается цифрами и прописью)  в  целях  частичного  возмещения

затрат  на строительство и  (или) установку мусоросборников, площадок для

установки  мусоросборников,  площадок  для  крупногабаритного  мусора  на

придомовой территории многоквартирного дома, расположенного по адресу:___

________________________________________________________________________.

N п/п

Адрес объекта

Виды работ

Сумма, предусмотрен- ная программой (руб.)

Сметная стоимость (руб.)

Затраты управляющей организации на выполнение функций заказчика (руб.)

Сумма предваритель- ной оплаты (руб.)

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________ и т.д.

Гарантирую  целевое использование средств, выделенных на ремонт указанных

объектов

Руководитель: ______________________/ ________________/

                      Ф.И.О.              подпись

М.П.