Приложение 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Законом Республики Саха (Якутия) от 14 марта 2016 г. 1611-З N 779-V в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Саха (Якутия) "О пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные должности и должности

муниципальной службы в Республике Саха (Якутия)"

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2012 г., 26 марта 2015 г., 14 марта 2016 г.

             ____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество председателя комиссии

                          по установлению пенсии за выслугу лет

                      при администрации муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            об установлении пенсии за выслугу лет

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу установить пенсию  за выслугу лет в соответствии с  Законом

Республики  Саха  (Якутия)  "О пенсии  за выслугу  лет лицам,  замещавшим

муниципальные  должности  и  должности муниципальной службы  в Республике

Саха (Якутия)"

Дата			Подпись заявителя

     4. Пенсию получаю __________________________________________________

                      (вид пенсии, наименование и местонахождение органа,

                            осуществляющего пенсионное обеспечение)

     5. Прошу доставлять установленную мне пенсию за выслугу лет через __

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки

   пенсии за выслугу лет: наименование и банковские реквизиты кредитной

      организации, номер счета гражданина в этой организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________________.

     2. ____________________________________________.

     3. ____________________________________________.

     4. ____________________________________________.

     5. ____________________________________________.

     6. Я    обязуюсь    в   пятидневный  срок  сообщать  в  комиссию  по

установлению  пенсии  за  выслугу  лет  при  администрации муниципального

образования:

     о    замещении    государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной    должности  субъекта  Российской  Федерации,  должности

государственной    гражданской  службы  Российской  Федерации,  должности

государственной    гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,  должности  муниципальной  службы,  должности

военной службы, должности федеральной государственной службы иных видов;