Приложение N 1. Заявление-анкета на участие в муниципальной целевой программе "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города Якутска (2011-2014 годы)

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставлении субсидий

в рамках ДЦП "Обеспечение жильем работников

бюджетной сферы города Якутска (2011-2014 годы)"

Наименование отрасли (образование,              Наименование предприятия:

здравоохранение, культура, Окружная

администрация, строительство и прочие):

                                ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

                  на участие в муниципальной целевой программе

             "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города

                               Якутска (2011-2014 годы)

     Прошу рассмотреть и учесть мое заявление для участия в  долгосрочной

целевой программе Городского Округа "Город Якутск" "Обеспечение    жильем

работников бюджетной    сферы     города     Якутска     (2011-2014 годы)

(далее - Программа):

     1. Соответствующая составу семьи участника программы норма

                          площади жилья

Семья из           Семья из           Семья из             Семья из

1 чел. - 33 кв. м   2 чел. - 42 кв. м   3 чел. - 54 кв. м  4 и более чел.

                                                           -из расчета 18

                                                          кв. м на 1 чел.

                 2. Сведения об участнике программы

     Ф.И.О.             Дата рождения                      Место рождения

                        | | | | | | |

                        \-----------/

Паспорт                                                      когда выдан

серия  |     | | N | | | | | | |      кем выдан             | | | | | | |

                   \-----------/                            \-----------/

Адрес регистрации           Собственное, по найму,     телефон (вкл. код)

(по паспорту, прописка)   у родственников |          |

                                          \----------/

    | | | | | | |

    \-----------/

                   (Выделить, если у родственников прописать

                                степень родства)

Семейное положение:          Брачный контракт:             Иждивенцы

Холост/не замужем,                Да/нет                кол-во их возраст

В разводе Женат/замужем,

Вдовец/Вдова

Адрес проживания (фактически):    Собственное, по найму,        телефон

    | | | | | | |                 у родственников |       |    (вкл. код)

    \-----------/                                 \-------/

          (Выделить, если у родственников прописать степень

                                  родства)                Сотовый телефон

Лица (члены семьи: супруг(а),   Степень   Дата рождения          Адрес

несовершеннолетние дети, а      родства                       регистрации

так же дети, находящиеся

на иждивении и опекунстве)

          3. Порядок оплаты приобретаемой жилищной площади

Укажите наличие денежных средств, направляемых в качестве  оплаты   части

стоимости приобретаемой недвижимости

1. Денежные средства (имеющиеся)       2. Другое (указать) (кредит банка,

                                       продажа активов    (недвижимости),

                                       прочее)

     4. Жилищные условия участника программы (по месту регистрации)

Адрес:  | | | | | | |

        \-----------/

Общ. пл.|      |м2, кол-во человек, прописанных по данному адресу |     |

        \------/                                                  \-----/

из них членов семьи |       |

                    \-------/

Тип дома: панельный,   Улучшения: балкон,   Дополнения (консьерж, домофон,

блочный, кирпич,         лоджия, лифт,      если частный дом наличие газа,

монолит, деревянный      мусоропровод,      центрального        отопления,

благ, дерев, ч/б.,    (нужное подчеркнуть)  водопровода,     канализации и

частный дом                                 т.п.)

(нужное подчеркнуть)

Правоустанавливающие документы (N, дата)    Собственник (и)   (ФИО,  если

(свидетельство о регистрации права,         совместная, расписать    доли

собственности, договор купли продажи,       собственности)

договор приватизации, ордер)

          4.1. Жилищные условия членов семьи (в случае другого

                         адреса регистрации)

Адрес:  | | | | | | |

        \-----------/

Общ. пл.|      |м2, кол-во человек, прописанных по данному адресу |     |

        \------/                                                  \-----/

из них членов семьи |       |

                    \-------/

Тип дома: панельный,   Улучшения: балкон,  Дополнения (консьерж, домофон,

блочный, кирпич,       лоджия, лифт,       если частный дом наличие газа,

монолит, деревянный    мусоропровод,       центрального        отопления,

благ, дерев, ч/б.,      (нужное           водопровода, канализации и т.п.)

частный дом            подчеркнуть)

(нужное

подчеркнуть)

Правоустанавливающие документы (N, дата)    Собственник (и)   (ФИО,  если

(свидетельство о регистрации права,         совместная, расписать    доли

собственности, договор купли продажи,       собственности)

договор приватизации, ордер)

Адрес:  | | | | | | |

        \-----------/

Общ. пл.|      |м2, кол-во человек, прописанных по данному адресу |     |

        \------/                                                  \-----/

из них членов семьи |       |

                    \-------/

Тип дома: панельный,   Улучшения: балкон,  Дополнения (консьерж, домофон,

блочный, кирпич,       лоджия, лифт,       если частный дом наличие газа,

монолит, деревянный    мусоропровод,       центрального        отопления,

благ, дерев, ч/б.,      (нужное           водопровода, канализации и т.п.)

частный дом            подчеркнуть)

(нужное

подчеркнуть)

Правоустанавливающие документы (N, дата)    Собственник (и)   (ФИО,  если

(свидетельство о регистрации права,         совместная, расписать    доли

собственности, договор купли продажи,       собственности)

договор приватизации, ордер)

              5. Сведения о занятости участника программы

Наименование организации работодателя        собственное дело

                    Адрес и реквизиты

                     | | | | | | |

                     \-----------/

Должность   среднемесячная   Общий стаж   Городской стаж        телефон

              зарплата         работы     работы в бюджетной   (вкл. код)

                                               сфере и

                                           предприятиях ЖКХ

     5.1. Сведения о занятости платежеспособных членов семьи

Наименование организации работодателя        собственное дело

                    Адрес и реквизиты

                     | | | | | | |

                     \-----------/

Должность   среднемесячная   Общий стаж   Городской стаж        телефон

              зарплата         работы     работы в бюджетной   (вкл. код)

                                               сфере и

                                           предприятиях ЖКХ

Наименование организации работодателя        собственное дело

                    Адрес и реквизиты

                     | | | | | | |

                     \-----------/

Должность   среднемесячная   Общий стаж   Городской стаж        телефон

              зарплата         работы     работы в бюджетной   (вкл. код)

                                               сфере и

                                           предприятиях ЖКХ

      6. Опись недвижимого имущества участника программы и членов его

           семьи (за исключением указанных в п. 4 и п. 4.1.)

Адрес     Документ о собственности     Собственник,      Текущая рыночная

                                          тип                стоимость

                                      собственности

       7. Дополнительные сведенья об имеющихся льготах

                   7.1. Аварийное ветхое жилье

Адрес                     Акт Департамента жилищных отношений о признании

                          дома аварийным (N, дата)

         7.2. Очередь на улучшение жилищных условий в Департаменте

                             жилищных отношений

ФИО                       Степень родства                N очереди и дата

       7.3. Льготы (по состоянию здоровья, инвалиды и участники ВОВ,

                      чернобыльцы и т.д.)

ФИО льготника   Степень родства  Адрес по месту  Документ, подтверждающий

                                   регистрации              льгот

                    7.4. Право на дополнительную площадь

ФИО   Степень родства   Адрес по месту   Документ, подтверждающий право на

                         регистрации         дополнительную площадь

    С основными условиями участия в программе ознакомлен.

     Нижеподписавшийся Участник Программы согласен с тем, что:

     1. Все  сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также

все  затребованные  Агентством  документы предоставлены исключительно для

проверки соответствия условиям участия в Программе.

     2. Агентство  оставляет  за  собой  право  проверки любой сообщаемой

Заявителем  о  себе  информации,  а  копии  и  оригиналы  предоставленных

Заявителем  документов  и оригинал Заявления будут храниться в Агентстве,

даже  если  Участник  Программы  не  будет  включен  в списки получателей

субсидии.

     3. Издержки,  пошлины  и  накладные расходы, связанные с заключением

договора, несет Участник Программы.

     4. Принятие  Агентством  данного  Заявления  к рассмотрению, а также

возможные  расходы  Заявителя, связанные с предоставлением документов для

участия  в  Программе,  не  является  обязательством  Агентства зачислить

Участника Программы в списки получателей субсидии.

     5. В  случае  выявления  сведений,  не  соответствующих  указанным в

заявлении,  Агентство оставляет за собой право принять решение о снятии с

учета Заявителя в установленном законом порядке.

     Подтверждаю,      что    сведения,    содержащиеся    в    настоящем

Заявлении-Анкете,  являются  верными  на  нижеуказанную  дату  и обязуюсь

незамедлительно    уведомить   Агентство  в  случае  изменения  указанных

сведений,   а  также  о  любых  обстоятельствах,  способных  повлиять  на

выполнение мной или Агентством обязательств по участию в Программе.

Участник программы (Ф.И.О.)           Подпись          Дата, время приема

Подразделение     Ф.И.О., принявшего заявление   Подпись      Дата, время

                                                                приема

Отдел по работе с клиентами МУП

"Агентство по развитию территорий"

Руководитель аппарата                                       С.В. Гоголева