Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Положению о порядке комплектования,

приема и отчисления детей в муниципальные дошкольные

образовательные учреждения, реализующие основную

общеобразовательную программу дошкольного образования

городского округа "город Якутск", утвержденному

постановлением главы городского округа "город Якутск"

от 18 января 2012 г. N 03п

                                     Начальнику Управления образования

                                     Окружной администрации г. Якутска

                                                           Евсиковой Е.И.

                                     От _________________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                              Заявление

Прошу поставить моего ребенка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать фамилия, имя, отчество)

года рождения ___/__________/________ г. на учет для предоставления места

             (указать число, месяц, год)

в детский сад

свидетельство о рождении: серия ___________ N ______________ дата выдачи:

_____/___________/__________ г.

кем выдано ______________________________________________________________

в МДОУ Д/с ______ в якутскую группу __________ в русскую группу _________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

Дополнительно сообщаю:

Работаю, учусь __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы, учебы, телефон)

Не работаю __________________________________________

Льготы:

Удостоверение сотрудника полиции серия ____ N__________ дата выдачи _____

Удостоверение военнослужащего серия ____ N__________ дата выдачи ________

Распоряжение об опеке N_________ дата выдачи ____________________________

Удостоверение ветерана боевых действий на Северном Кавказе серия ___ N___

дата ____________________

Удостоверение инвалида серия ____ N________ дата выдачи _________________

Справка МСЭ по инвалидности N______________ дата выдачи _________________

Удостоверение многодетной семьи N__________ дата выдачи _________________

Справка с места учебы N______________ дата выдачи _______________________

Справка с места работы N_____________ дата выдачи _______________________

Форма 3 N______________ дата выдачи _____________________________________

Студенческий билет N______________________ дата выдачи __________________

Удостоверение следователя СК РФ по PC (Я) серия ________ N_______________

дата выдачи ___________________

Удостоверение прокурора серия _____ N_________ дата выдачи ______________

Удостоверение судьи серия ______ N____________ дата выдачи ______________

Копия справки о прохождения военной службы N_________ дата выдачи _______

Свидетельство о смерти родителей серия ______ N______ дата выдачи _______

_________________________________________________________________________

сот телефон _________________________________________

домашний телефон ____________________________________

Талон N___________ от ________________ книга ________

Согласен на обработку персональных данных _______________/______________/

                                              Подпись      расшифровка

Дата подачи заявления _______/____________/____________ 2011 г.