Приложение N 5. Акт о самовольном уходе доставленного лица

Приложение N 5

к Временной инструкции по взаимодействию

работников учреждений здравоохранения и подразделений

органов внутренних дел по вопросам оказания медицинской

помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного

опьянения, и доставлению их в учреждения здравоохранения

и подразделения органов внутренних дел

               АКТ о самовольном уходе доставленного лица

"____"_______________20__                     ___________________________

                                              (место и время составления)

Медицинские работники учреждения здравоохранения_________________________

______________________________________________________ (наименование ЛПУ)

1. _________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)

2. _________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)

3. _________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)

составили настоящий акт о том, что гр-н(ка)_____________________(ф.и.о.),

доставленный(ая) бригадой скорой помощи в состоянии опьянения____________

________________________(время и дата)

самовольно покинул учреждение здравоохранения______________(дата, время).

Настоящее сообщение передано в подразделение органов внутренних дел______

_______________________________________________________(наименование ОВД)

в _______ (время и дата)

сообщение принял работник ОВД ___________________________________(ф.и.о.)

Подписи медицинских работников:

1. ________________/________________/(фамилия полностью и инициалы)

2. ________________/________________/(фамилия полностью и инициалы)

3. ________________/________________/(фамилия полностью и инициалы)