Приложение N 2. Медицинское заключение

Приложение N 2

к Временной инструкции по взаимодействию

работников учреждений здравоохранения и подразделений

органов внутренних дел по вопросам оказания медицинской

помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного

опьянения, и доставлению их в учреждения здравоохранения

и подразделения органов внутренних дел

                       Медицинское заключение

"___"___________20___                             ___________________

                                              (место и время составления)

N бригады скорой помощи________________________

Медицинский работник бригады СМП_________________________________________

                                                (ф.и.о.)

составил настоящее заключение на гр-на(ку)______________________________,

                                                (ф.и.о.)

адрес места жительства__________________________________________________,

реквизиты паспорта или иного документа удостоверяющего личность

(при наличии)____________________________________________________________

одетого(ую)______________________________________________________________

              (перечислить предметы одежды и описать их состояние)

_________________________________________________________________________

         (указать время, фамилии и инициалы работников полиции,

                           вызвавших бригаду СМП)

Медицинский работник бригада СМП произвел медицинский осмотр на гр-на(ку)

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о.)

при котором установлена_________________степень опьянения, что выражается

в________________________________________________________________________

(описать признаки опьянения),  а также обнаружены особые приметы на теле,

травмы, признаки заболеваний_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение (необходимое подчеркнуть):

     1. Гр-на(ку)  необходимо   доставить  в  учреждение  здравоохранения

     (наименование ЛПУ):_________________________________________________

     2. Гр-н(ка) может быть доставлен в подразделение полиции.

Подписи медицинских работников бригады СМП:

1. __________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)

2. __________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)

3. __________________/_______________/(фамилия полностью и инициалы)