Приложение N 11. Список работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, подлежащих периодическому медицинскому осмотру согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н

Приложение N 11

к Порядку проведения обязательных предварительных

(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров

(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах

с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному

приказом Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

от 30 декабря 2011 г. N 356-д/01-8/4-2154

Согласовано:                                      Утверждаю:

Медицинская организация                           Работодатель

"__" __________ 2012 г.                           "__" __________ 2012 г.

                          Список работников,

   занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными

     условиями труда, подлежащих периодическому медицинскому осмотру

   согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития

             РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н на 20___ год.

Наименование организации:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

N п/п	Ф.И.О.	Наименование структурного подразделения	Профессия (должность)	Наименование вредного производственного фактора или вида работы

Количество работников, работающих на предприятии: __________ чел., из них

женщин ______________

Работники, занятые во вредных условиях труда: _______ чел., из них женщин

_________ (по итогам аттестации)

Подлежит ПМО: ______ чел., из них женщин ________