Приложение N 7. Заключительный акт

Приложение N 7

к Порядку проведения обязательных предварительных

(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров

(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах

с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному

приказом Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

от 30 декабря 2011 г. N 356-д/01-8/4-2154

     Министерство здравоохранения Республики

                Саха (Якутия)

     _______________________________________

     (наименование медицинской организации)

     _______________________________________

     _______________________________________

                   (адрес)

         /-------------------------\

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         \-------------------------/

                          ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

                      от "___" __________ 20___ г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников _______________________________________________

                          (наименование организации (предприятия), цеха)

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ______________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

Представителя

Управления Роспотребнадзора _____________________________________________

                                        (ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

                                   (ФИО. должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

                                     (ФИО, должность)

1. Число работников организации (предприятия), цеха:

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

2. Число   работников   организации   (предприятия),   цеха,   работающих

с вредными  и (или)  опасными   веществами и производственными факторами,

а также на работах:

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

3. Число   работников,  подлежащих    периодическому медицинскому осмотру

(обследованию), работающих   в контакте   с вредными   и (или)   опасными

веществами и производственными:

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

4. Число   работников,   прошедших   периодический   медицинский   осмотр

(обследования):

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

6. Число  работников,   не завершивших   периодический медицинский осмотр

(обследования):

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

в том числе 18 лет                                      |---------------|

                                                        \---------------/

Поименный  список  работников, не завершивших  периодический  медицинский

осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

7. Число  работников,   не прошедших   периодический   медицинский осмотр

(обследование):

всего,                                                  /---------------\

в том числе женщин                                      |---------------|

                                                        \---------------/

в том числе по причине:

больничный лист                                         /---------------\

командировка                                            |---------------|

очередной отпуск                                        |---------------|

увольнение                                              |---------------|

отказ от прохождения                                    |---------------|

                                                        \---------------/

Поименный  список работников,   не прошедших   периодический  медицинский

осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия	Причина

8. Заключение по результатам данного периодического медицинского  осмотра

(обследования)

8.1 С водная таблица N 1:

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу

8.2 Сводная таблица N 2:

N	Ф.И.0.	Пол	Год рождения	Участок	Профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производствен- ные факторы, виды работ	Стаж работы с вредным и и (или) опасным и веществами и производственные факторы, виды работ	Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерно- го наблю- дения	Заболевание выявлено впервые	Профприго- ден к работам	Временно профнеприго- ден к работам
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N	Постоянно профнеприго- ден к работам	Заключение не дано	Нуждается в обследовании в центр профпатологии	Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении	Нуждается в стационарном обследовании и лечении	Нуждается в санаторно-курорт- ном лечении	Нуждается в лечебно-профилакти- ческом питании	Нуждается в диспансерном наблюдении	Нуждается в направлении на медико-социа- льную экспертизу
1	13	14	15	16	17	18	19	20	21

8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

N	Ф.И.О.	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от

"____" ______________ 20___ г. по результатам проведенного периодического

медицинского осмотра (обследования)работников.

N	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
			абс.	в %
1.	Обследование в центре профпатологии
2.	Дообследование
3.	Лечение и обследование амбулаторное
4.	Лечение и обследование стационарное
5.	Санаторно-курортное лечение
6.	Диетпитание
7.	Взято на диспансерное наблюдение
8	Направлено на медико-социальную экспертизу

10. Рекомендации       работодателю:      санитарно-профилактические    и

оздоровительные мероприятия и т.п.: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии: _______________________   _________________     М.П.

                     (Ф.И.О., должность)          (подпись)

Руководитель

организации (предприятия) _________________________   ___________________

                                 (Ф.И.О.)                 (подпись)

М.П.                       "____" ____________________ 20____ г.

Представитель

Управления Роспотребнадзора _______________________   ___________________

                                 (Ф.И.О.)                 (подпись)

М.П.                       "____" ____________________ 20____ г.