Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Саха (Якутия) и Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 30 декабря 2011 г. N 356-д/01-8/4-2154 "О порядке проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда в Республике Саха (Якутия)"
- Приложение N 3. Паспорт здоровья работника
Приложение N 3. Паспорт здоровья работника
Приложение N 3
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров
(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах
с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному
приказом Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)
от 30 декабря 2011 г. N 356-д/01-8/4-2154
Образец
Министерство здравоохранения Республики
Саха (Якутия)
_______________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________________________
_______________________________________
(адрес)
/-------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА N ______
"__" ________________ 20__ г.
(дата оформления)
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ____________________ Отчество _______________________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия ________ номер _________ дата выдачи __________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________ телефон ____________________________
/-----------------------------------------------\
6. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС \-----------------------------------------------/
7. Место работы: ________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности: ____________________________________
7.2. Полное наименование организации
(предприятия) ___________________________________________________________
7.3. Форма собственности организации
(предприятия): __________________________________________________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел,
отделение и т.д.): ______________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время): ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
| Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта** |
Стаж работы с фактором |
10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для
предварительного медицинского осмотра (обследования):
| Начало и окончание работы (месяц, год) |
Организация (предприятие) |
Наименование работы с указанием пункта** |
Наименование производственного фактора с указанием пункта** |
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу)
медицинских осмотров (обследований):
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
"___" ______________ 20___ г. "___" ______________ 20___ г.
13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для
постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования):
| NN п/п | Осмотры (обследования) |
Дата выполнения |
Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано) |
** Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы
в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ