Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Приложение N 1

к Порядку проведения обязательных предварительных

(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров

(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах

с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному

приказом Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

от 30 декабря 2011 г. N 356-д/01-8/4-2154

______________________________________________

  (наименование организации (предприятия),

   форма собственности, отрасль экономики)

______________________________________________

                 (адрес)

         /-------------------------\

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         \-------------------------/

             НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)

                 МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Направляется в __________________________________________________________

                (наименование медицинской организации, адрес регистрации,

                                   код по ОГРН)

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок _________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ____________________

6. Стаж работы в том виде работы, в  котором работник  освидетельствуется

_________________________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _____

_________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы _________________________________________________

                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.2. Физические факторы _________________________________________________

                 (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы ______________________________________________

                         (номер пункта или пункте" Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ______________________________

                         (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) ___________________________________________________

                         (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного      (подпись уполномоченного      (Ф.И.О.)

      представителя)                  представителя)

________________________

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии

которых   проводятся   обязательные   предварительные   и   периодические

медицинские осмотры (обследования).