Приложение 2. Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности медикаментозным способом

Приложение 2

к приказу МЗ РС (Я) N 01-8/4-1787 от 8 ноября 2011 г.

                 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ                   

         НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

                     МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СПОСОБОМ

     Я,

     ____________________________________________________________________

     нижеподписавшаяся,  подтверждаю,  что  приняла  решение о прерывании

беременности медикаментозным способом.

     Я  предупреждена,  что  не должна прибегать к подобному методу, если

не уверена, что хочу прервать беременность.

     Я  предупреждена,  что в 2-4 % случаев прерывание беременности может

не  произойти,  или  процедура  заканчивается  неполным  абортом.  В этих

случаях   я  согласна  прервать  беременность  инструментальным  способом

(вакуум-аспирацией).  Я  также  предупреждена, что, если я решу сохранить

беременность  после  приема  препаратов  для  ее  прерывания, то возможно

рождение больного ребенка, и всю ответственность принимаю на себя.

     Я    информирована    врачом,   что  прерывание  беременности  может

осуществляться  как  медикаментозным,  так  и  хирургическим  методами. Я

самостоятельно  выбрала  прерывание  беременности  с  помощью  препаратов

мифепристон и мизопростол, как наиболее безопасный способ.

     Я    подтверждаю,    что    ознакомилась    с   методикой  процедуры

медикаментозного  прерывания беременности, противопоказаниями и побочными

эффектами при ее проведении, а также с инструкцией на препараты.

     Я поняла, что:

     -  медикаментозный аборт может быть выполнен при сроках беременности

до    6   недель  (42  дня  аменореи  считая  от  первого  дня  последней

менструации),    согласно  Протоколу,  утвержденному  Минздравсоцразвития

России;

     -  необходимо  контрольное  посещение  врача  через 10-14 дней после

принятия мифепристона;

     -    во   время  контрольного  визита  к  врачу  обычно  выполняется

ультразвуковое    исследование    для    установления   факта  прерывания

беременности,  но  оно  не является обязательным и может быть заменено на

количественное  определение  В-ХГЧ;  выполнение  УЗИ  ранее  10-14  дня и

обнаружение  детрита  (кровь,  фрагменты  тканей)  в  полости матки может

явиться    причиной   диагностики  "неполного  аборта"  и  неоправданного

внутриматочного  вмешательства;  количество  выполненных УЗИ после приема

таблеток  не  влияет  на  эффективность  прерывания  беременности  и даже

является    фактором    риска    "неудачного"    аборта   вследствие  его

гипердиагностики.

     Мне даны разъяснения о:

     -  действии  назначаемых мне препаратов для медикаментозного аборта,

а  также  тех  препаратов, которые я могу принять для профилактики рвоты,

спазмов  и  болей  при изгнании плодного яйца из матки, уменьшения объема

кровопотери;

     - основных этапах медикаментозного аборта;

     -    следующих   возможных  осложнениях:  аллергической  реакции  на

препараты,    патологической    кровопотере,  неполном  аборте  (задержке

плодного  яйца  в  полости  матки)  и  продолжающейся  беременности. Врач

предупредил  меня,  что  не может быть 100 % - ой гарантии предотвращения

возможных осложнений, и их частота составляет суммарно не более 5 %.

     Во  всех  случаях возникновения тех или иных осложнений, связанных с

проведением  медикаментозного аборта я должна обратиться к своему врачу и

следовать  его  рекомендациям. В случае моего обращения в другое лечебное

учреждение  я подтверждаю своей подписью, что не имею никаких претензий к

врачу   и  лечебному  учреждению,  куда  я  первоначально  обратилась  за

медикаментозным абортом.

     Контактные  телефоны  врача, а также телефоны для обращения в случае

возникновения неотложной ситуации мне предоставлены.

     Я  информирована  врачом  также  о  режиме  поведения,  в  том числе

половой  жизни, и возможных последствиях при его нарушении, необходимости

приема    назначаемых  мне  лекарственных  препаратов  в  соответствие  с

предписанием    лечащего    врача,    о  возможности  и  целесообразности

использования    в    дальнейшем   средств  предупреждения  нежелательной

беременности.

     Я  имела  возможность  задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы

получила исчерпывающие ответы.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Получив  полную  информацию о возможных последствиях и осложнениях в

связи  с  проведением  медикаментозного  аборта,  я  подтверждаю, что мне

понятен  смысл  всех  терминов,  на  меня  не  оказывалось  давление, и я

осознанно  принимаю  решение  о проведении мне процедуры медикаментозного

аборта    с  использованием  препаратов  для  прерывания  беременности  с

последующим  контролем  через  10-14  дней,  для  чего я должна явиться к

врачу для осмотра.

     Пациент

     (Ф.И.О.)____________________________________________________________

     Подпись__________________________Дата_______________________________

     Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск

и  альтернативу  проведения  медикаментозного  аборта,  дал ответы на все

вопросы.

     Врач

     (Ф.И.О.)____________________________________________________________

     Подпись__________________________

     Дата___________________________________

               Протокол медикаментозного прерывания беременности

Дата	Препарат	Доза, принятая ициенткой	N и серия упаковки	Подпись пациентки	Подпись врача