Приложение N 1.Заявление о принятии на учет для предоставления единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

в 2012 году единовременной компенсационной

выплаты медицинским работникам

                    Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                    -----------------------------------------------------

                           (наименование государственного органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о принятии на учет для предоставления единовременной

                      компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество подающего заявление)

Адрес местожительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы

_________________________________________________________________________

                   (наименование учреждения, должность)

     Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату.

     С     условиями    и    порядком    предоставления    единовременной

компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Даю  согласие  на передачу моих персональных данных Территориальному

фонду  обязательного  медицинского  страхования  Республики Саха (Якутия)

для  действий,  связанных  с  предоставлением мне единовременной денежной

компенсации.

     Мне  известно,  что  в  случае нарушения мной условий предоставления

единовременной    компенсационной    выплаты,  установленных  действующим

законодательством,    предоставленные    средства  подлежат  возврату  на

соответствующий    счет   Министерства  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия).

Подпись заявителя:_______________________________________

Дата "___" ____________ 2012 г.

     ****   К  заявлению  прилагаются  документы,  указанные  в  пункте 6

настоящего Положения.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "в пункте 6 настоящего Положения" имеется в виду "в пункте 2.1 настоящего Положения"