Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка

на учет и зачисление детей в образовательные

учреждения, реализующие основную образовательную

программу дошкольного образования (детские сады)",

утвержденному Постановлением Окружной

администрации города Якутска от 01.02.2012 г. N 08п

Начальнику Управления образования Окружной администрации г. Якутска Евсиковой Е.И. От _____________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Заявление Прошу поставить моего ребенка ________________________________________ ______________________________________________________________________ (указать фамилия, имя, отчество) года рождения ___/___/________ г. на учет для предоставления места в (указать число, месяц, год) детский сад свидетельство о рождении: серия ______ N _____________ дата выдачи: ___/___/_____ г. кем выдано ___________________________________________________________ в МДОУ Д/с _____________________ в якутскую группу _________________ в русскую группу _________________________ Адрес по прописке ____________________________________________________ Адрес фактического проживания ________________________________________ Дополнительно сообщаю: Работаю, учусь _______________________________________________________ (место работы, учебы, телефон) Не работаю ___________________________________________________________ Льготы: Удостоверения сотрудника полиции серия _______ N __________________ дата выдачи _______________ Удостоверение военнослужащего серия ________ N __________________ дата выдачи ______________ Распоряжение об опеке N _______________ дата выдачи ________________ Удостоверение ветерана боевых действий на Северном Кавказе серия ______ N ___________ дата _________ Удостоверение инвалида серия ________ N _____________ дата выдачи ______________ Справка МСЭ по инвалидности N __________________ дата выдачи ___________ Удостоверение многодетной семьи N _______________ дата выдачи _____________________ Справка с места учебы N ___________ дата выдачи _____________________ Справка с места работы N __________________ дата выдачи ______________ Форма 3 N _______________ дата выдачи ___________________________ Студенческий билет N ____________ дата выдачи ____________________ Удостоверение следователя СК РФ по РС (Я) серия ______ N ____________ дата выдачи ___________ Удостоверение прокурора серия ______ N ____________ дата выдачи ___________ Удостоверение судьи серия ______ N ____________ дата выдачи ___________ Копия справки о прохождения военной службы N ____________ дата выдачи ___________ Свидетельство о смерти родителей серия ______ N ____________ дата выдачи ___________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ сот. телефон _______________________________ домашний телефон __________________________ Согласен на обработку персональных данных ___________/________________/ Подпись расшифровка Дата подачи заявления ___/___/201__ г.

Руководитель аппарата

С.В. Гоголева