Приложение N 4. Образец заявления о выдаче дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение N 4

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

                  на фирменном бланке организации

                                                       Министру экономики

                                                  и промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

   о выдаче дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности

  по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов

     Прошу   выдать   дубликат/копию   (нужное  подчеркнуть)  действующей

лицензии:

     Полное наименование лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный N лицензии _____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемой деятельности ____________________

Выданного

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи _______________

                                в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать обоснование необходимости оформления дубликата

                            или копии лицензии).

     К заявлению  прилагаю  испорченный  бланк  лицензии  (в случае порчи

бланка лицензии).

     ___________________      ______________           __________________

         Должность               подпись                      Ф.И.О.