Приложение N 3. Образец заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 3

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

на фирменном бланке организации

                                                       Министру экономики

                                                  и промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                              ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

         о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

  по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

     Прошу переоформить действующую лицензию:

Полное наименование лицензиата __________________________________________

Регистрационный N лицензии ______________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемой деятельности ____________________

_________________________________________________________________________

Выданного

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи _______________

     в связи с (написать нужное):

     - реорганизацией в форме преобразования;

     - изменением наименования организации;

     - изменением адреса места нахождения;

     - изменения  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     - изменения адреса (ов) мест (а)  осуществления  лицензируемого вида

деятельности;

- Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения  соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц

________________________________________________________________________;

- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места  его осуществления,  не указанному  в лицензии,  новый адрес

места осуществления деятельности _______________________________________;

- в случае прекращения  осуществления  лицензируемый  вид деятельности по

адресу места его осуществления.

К   заявлению   прилагаю    документы   согласно   описи,   достоверность

представленных  документов  подтверждаю   и даю   согласие  на  обработку

персональных  данных  в целях  и объеме,  необходимых  для предоставления

государственной услуги по переоформлению лицензии.

Должность                        подпись                           Ф.И.О.