Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 1

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

на фирменном бланке организации

                                                       Министру экономики

                                                  и промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

      хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

_________________________________________________________________________

                Полное наименование соискателя лицензии

Сокращенное/фирменное наименование ______________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензионной деятельности _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о внесении в:

ЕГРЮЛ ___________________________________________________________________

ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей) _____________________________

Данные свидетельства  о внесении записи в  ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

а также номера телефона  и  (в случае,  если имеется)  адреса электронной

почты юридического лица _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет в уполномоченный налоговый орган

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (вид лицензируемой деятельности)

     К  заявлению   прилагаю  документы  согласно  описи,   достоверность

представленных  документов  подтверждаю   и  даю  согласие  на  обработку

персональных  данных  в целях и объеме,  необходимых  для  предоставления

государственной услуги по предоставлению лицензии.

     Должность                    подпись                          Ф.И.О.