Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Республики Саха (Якутия)
"О выборах народных депутатов
Республики Саха (Якутия)"

Подписной лист

             Выборы народных депутатов Республики Саха (Якутия)

                    "___" __________________________ года

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом в народные

депутаты Республики Саха (Якутия) от избирательного объединения

"_______________________" по одномандатному избирательному округу N _____

гражданина _____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося "_____" _____________ 19___ года, работающего _______________

________________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                    (улус (район), город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, серия,  номер и дата

                             выдачи паспорта  или документа,  заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием наименования

                             или кода  выдавшего его органа,  адрес места

                             жительства  лица,  собиравшего  подписи, его

                             подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                                    и дата ее внесения)

    Примечание.  В случае  наличия  у кандидата  неснятой  и непогашенной

судимости в подписном  листе  указываются номер  (номера)  и наименование

(наименования) статьи (статей)  Уголовного кодекса  Российской Федерации,

на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (ста-

тей) уголовного кодекса#, принятого в соответствии  с Основами уголовного

законодательства Союза ССР  и союзных  республик,  статьи (статей) закона

иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с ука-

занными  законодательными  актами за деяния,  признаваемые  преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наимено-

вания этого закона.

    В случае наличия у кандидата помимо  гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства  в подписном листе это указывается с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

    Если кандидат  является депутатом  и осуществляет  свои полномочия на

непостоянной основе, по его желанию  в подписном листе могут  указываться

сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

    По желанию кандидата  в подписном листе  могут указываться сведения о

его принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному

общественному объединению,  если о членстве в нем он указал в заявлении о

согласии баллотироваться в соответствии  с частью 1  статьи 39 настоящего

закона,  и о его статусе  в этой  политической партии,  этом общественном

объединении.